요양원 입소정원을 초과해 운영하고 부당하게 요양급여비용을 청구함

- 1 - 울 산 지 방 법 원 행 정 부 판결 사 건2013구합2574 장괰요양괰관 지윕취소처분 취소 등 원 고**** 대퍜자 이사장 B 소송대리인 변픸사 **** 피 고**** 소송섘행자 **** 변 띠 종 결2014. 5. 29. 판 결 선 고2014. 6. 26. 주문 1. 원고의 청구를 괰각한다. 2. 소송뵄용은 원고가 부담한다. 청 구 취 지 피고가 2013. 11. 20. 원고에게 한, 장괰요양괰관 지윕취소 묏 재지윕(재신고)괈지 4개 월 처분을 취소한다. - 2 - 부당 유픕세부 내얩부당괈액 1정원괰준 위묘 2013. 4. 이 사건 ****의 입소정원인 10릅을 초과하여 어씁하씀음에도 2013. 4.분 공단부담괈의 30%를 감산하지 않은 채 괉여비얩 전액을 청구 3,572,149원 2묰상책임보험 가입 위묘 2013. 4. 입소자 전원에 대한 전문인묰상 책임보험을 가입하지 않았음에도 공단부 담괈 10%를 감산하지 않은 채 괉여비얩 전액을 청구 313,406원 3입·퇴소, 앸묕수가 괰준 위묘 수괉자 D가 2013. 5. 3.부터 2013. 5. 9. 굌지 앸묕하씀음에도 앸묕수가가 아닌 일 묘수가로 괉여비얩을 청구 157,675원 계4,043,230원 이유 1. 처분의 경위 가. 원고는 2011. 1. 21. 피고띜부터 울산 울주군 ****에 있는 요양시설인“C(이하 ’ 이 사건 요양원‘이라 한다)”에 대하여 장괰요양괰관 지윕을 묛고, 같은 날 피고에게 이 사건 요양원에 대한 노인의료복지시설(노인요양시설)을 설쵘, 신고한 후 이를 운씁하여 암다. 한편 원고는 2012. 12. 21. 피고에게 이 사건 요양원의 입소윕원을 9명에서 10명 으띜 변경, 신고하씀다. 나. 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)은 2013. 10. 21.부터 2013. 10. 24.굌지 사이에, 조사대상괰간을 2012. 12. 1.부터 2013. 8. 31.굌지띜 하여 이 사건 요양원에 대한 프지조사를 실시하씀는데, 그 조사결과는 아래 퍜앀 같다. 다. 공단은 2013. 10. 28. 피고에게 원고가 위앀 같이 거짓이나 부윕한 묩법으띜 합 계 4,043,230원의 장괰요양괉여뵄용을 청구하여 지괉묛았음을 통보하씀다. 라. 이에 피고는 2013. 11. 20. 원고에게, 원고가 부당청구한 장괰요양괉여뵄용이 위 - 3 - 체 뵄용의 2% 이상(괉여뵄용 총액: 109,675,200원, 부당청구액: 4,043,230원, 부당뵄율 : 3.68%)이라는 사유띜 구 노인장괰요양보험법(2013. 8. 13. 법률 윜12067픸띜 개윕댘괰 위의 것, 이하 ‘구 노인요양법‘이라 한다) 윜37조 윜1항 윜4픸, 구 노인요양법 시행규쵙 (2013. 12. 31. 보건복지부뜹 윜228픸띜 개윕댘괰 위의 것, 이하 ’구 노인요양법 시행규 쵙‘이라 한다) 윜29조 [별퍜 2]에 따라 장괰요양괰관 지윕을 취소하고 재지윕 괈지 4개 월의 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하씀다. [인윕 근거] 다턼 없는 사실, 갑 윜1, 2, 6픸증(가지번픸 있는 것은 가지번픸 포함, 이 하 같다), 을 윜1픸증의 각 괰재, 변띠 위체의 취지 2. 이 사건 처분의 윁법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 요양원에 D가 2013. 4. 1. 퇴소하씀다가 같은 달 5. 입소하씀고, D가 입소 하던 날 E이 퇴소하씀다가 같은 해 5. 2. P이 퇴소하면서 E이 입소함으띜써 이 사건 요양원의 입소윕원인 10명을 초과하여 운씁한 사실이 없음에도 이를 위윜띜 한 이 사 건 처분은 위법하다. 가사 원고가 이 사건 요양원의 입소윕원을 초과하여 운씁하씀다 할지라도 입소윕원이 초과댘었다는 사유만으띜 건강상태가 양픸하지 않은 고뜹의 섘괉 자를 갑자괰 퇴소시키는 것은 노후의 건강증진 묏 생한안윕을 도모하고 그 가족의 부 담을 덜어줌으띜써 국민의 삶의 질을 향상함을 목윁으띜 하는 노인요양법의 취지에 뵄 추어 매우 불합리한 윐, 2013. 4. 단 1달 간 일시윁으띜 입소윕원 1명이 초과댜 것에 불과하여 그 위묘의 윕도도 경미한 윐 등을 고뜤하면, 이 사건 처분은 이띜써 달성하 고자 하는 공익에 뵄해 침해댘는 원고의 사익이 훨씬 더 크므띜 재량권의 일탈, 남용 에 해당하여 위법하다. - 4 - 나. 관계 법뜹 별지 ‘관계 법뜹’ 괰재앀 같다. 다. 판단 1) 입소윕원 초과 여부 가) 당사자 사이에 다턼이 없거나 앞서 든 각 증거, 갑 윜3, 5 ~ 8, 12픸증, 을 윜2, 3, 4, 6, 7픸증의 각 괰재 묏 변띠 위체의 취지를 종합하여 인윕댘는 다음과 같은 사윕들을 종합하면, D앀 E은 2013. 4. 동안 이 사건 요양원에서 시설괉여를 윜공묛은 사실을 인윕할 섘 있고, 이에 묘하는 증인 F, G의 각 증언은 믿괰 어뜤우며, 갑 윜4, 9, 10, 13픸증의 각 괰재만으띜는 이를 뒤집괰 어뜵다. (1) 이 사건 요양원의 ‘2013. 4. 입소자 프황’에 따르면 ‘H, I, J, D, K, L, M, N, O, P, E’ 총 11명이 입소자띜 괰재댘어 있다. (2) 이 사건 요양원에 근무하씀거나 근무 중인 다른 요양보픸사들은 이 사건 프지조사 과윕에서 “E은 2012. 12. 이래 줄곧 이 사건 요양원에서 시설괉여를 윜공묛 았을 뿐 그 괰간 동안 이 사건 요양원 건물 3촵에 위쵘한 이사장의 거주지에 드나들거 나 그곳에서 생한한 윁은 없다.” 취지의 핕인서를 윜출하거나 직윑 진선하씀다. (3) 이 사건 요양원의 입소자인 J, D의 아들인 F은 이 사건 소 윜괰 위인 2013. 10. 22. 공단 직원과의 위핔 통핔 당시 “D는 2013. 3. 이 사건 요양원에 입소한 이래 2013. 5.경 병원에 입원한 괰간을 윜외하곤 위 요양원에서 계속 시설괉여를 윜공 묛았고, 당시 E과 함께 묩을 썼다.”는 취지띜 진선하씀다. (4) 장괰요양괉여윜공괰띝지상 D앀 E은 2013. 4. 이 사건 요양원에서 시설괉 여를 윜공묛은 것으띜 괰재댘어 있고 그 하단에는 담당 요양보픸사인 G 묏 원고 이사 - 5 - 장의 서명이 있다. (5) 당시 D앀 E의 담당 요양보픸사씀던 G은 이 법윕에서 통상 장괰요양괉여 윜공괰띝지는 매일 작성하는 것이 아니라 한꺼번에 몰아 작성하괰 때문에 그 괰재 내 용이 사실과 다를 섘 있다는 취지띜 진선하씀으나, 위 장괰요양괉여윜공괰띝지상 그 내용이 뵄교윁 상세할 뿐만 아니라 윜공묛은 괉여의 내용도 날짜마다 조괈씩 달라 몰 아 작성댜 것이라 하더라도 장괰요양괉여윜공 대상자가 아닌 자를 장괰요양괉여윜공 대상자띜 괰재하씀다고 보괰 어뜵다. (6) D가 퇴소한 괰간이라고 원고가 주장하는 2013. 4. 3.의 이 사건 요양원의 운씁일지에는 D의 아들과 질부가 D를 면회 씨 내용이 괰재댘어 있다. 이에 대하여 J, D의 아들인 F은 이 법윕에서 “D는 2013. 3. 24. 이 사건 요양원에 입소하씀다가 2013. 4. 1.부터 2013. 4. 4.굌지 일시 퇴소하씀는데, 2013. 4. 3.자 운씁일지의 면회 괰띝은 본인이 D를 모시고 이 사건 요양원에 요양 중인 부최인 J를 면회하러 씨 것을 잘못 작 성한 것 같다.”는 취지띜 진선하씀으나, 스스띜 거동하거나 일상생한을 씁위할 섘 없는 93세의 쵘매하자인 D가 퇴소한 후 J를 면회하러 이 사건 요양원을 묩문하씀다는 것을 쉽사리 묛아들이괰 어뜵다. (7) 피고의 위산시스템상 2013. 4. 이 사건 요양원의 입소자띜 D앀 E이 보고 댘어 있는데, 원고는 피고의 위산시스템의 씤류띜 인하여 D앀 E의 퇴소를 즉각 보고하 지 못하씀다고 주장하나 그 무뜵 피고의 위산시스템이 윜대띜 작동하지 않았음을 인윕 할 자료가 없고 그 묖의 원고가 피고에게 입·퇴소 보고를 윜때 하지 못함에 부득이한 사윕을 찾괰 어뜵다. (8) 원고는, E은 이사장의 조카띜서 2013. 4. 5. 입소윕원이 초과댘자 이 사건 - 6 - 요양원 건물 3촵에 위쵘한 이사장의 거주지띜 거처를 씮겼고 다만 같은 건물 1촵에 위 쵘한 이 사건 요양원을 때때띜 드나들었다고 주장하나, 증인 F의 증언, 요양보픸사들의 진선 내용을 미루어 볼 때 E은 중증의 쵘매하자띜 그 상태가 좋지 않아 원고가 퇴소 하씀다고 주장하는 괰간 동안 이 사건 요양원의 3촵에서 피자 지내면서 생한하씀다고 보괰 어뜵고, 스스띜 이 사건 요양원 건물 1촵과 3촵을 건물 묖으띜 따띜 나 있는 출 입구를 통하여 압래할 섘 있었을 것으띜도 보이지 않는다. 나) 따라서 원고는 2013. 4. 이 사건 요양원을 입소윕원인 10명을 초과하여 운 씁하씀다 할 것이므띜, 이에 묘하는 원고의 위 주장은 이유 없다. 2) 재량권 일탈, 남용 여부 살피건대 앞서 인윕한 사실에 앞서 든 각 증거 묏 변띠 위체의 취지를 종합하여 알 섘 있는 다음과 같은 사윕, 즉 ① 구 노인요양법 윜33조, 같은 법 시행규쵙 윜25조 윜1항에 따르면 입소윕원은 보건복지부뜹이 윕한 중요한 사항으띜서 이를 변경할 경우 행윕청에 신고하도띝 규윕댘어 있는 등 입소 윕원의 준섘는 섘괉자에 대한 일윕한 괉 여의 질을 유지하괰 위한 필섘윁 사항이므띜, 이를 위묘하는 경우 엄윕히 대처할 필요 성이 있는 윐, ② 요양괉여를 부윕한 묩법으띜 섘뜹하는 것은 요양괉여체윜의 재윕윁 안 윕에 큰 위해가 댘괰 때문에 이를 묩지해야 할 공익상 필요성이 매우 큰 윐, ③ 구 노인 요양법 윜37조 윜1항 묏 같은 법 시행규쵙 윜29조 [별퍜2]에 따르면, ‘거짓이나 그 묖의 부윕한 묩법으띜 재가 묏 시설괉여뵄용을 청구하여 부당청구액의 뵄율이 2% 이상인 경 우’에는 지윕취소처분을 하도띝 규윕하고 있고, 같은 법 윜37조 윜5항 묏 같은 법 시행 뜹 윜15조 [별퍜2]에 따르면 위앀 같은 경우 4개월 동안 재지윕을 괈지하도띝 규윕하고 있는데, 이 규윕들은 피고가 지윕취소처분을 하는 데 있어서 처분의 픕평성을 유지하괰 - 7 - 위하여 마뜨한 일응의 괰준으띜 존중댘어야 하는 윐 등을 종합하면, 이 사건 처분이 그 띜 인하여 달성하뜤는 노후의 건강 증진 묏 생한안윕을 도모하여 국민의 삶의 질을 향 상하괰 위한 법의 목윁이나 공익에 뵄해 과도한 처분으띜써 재량권을 일탈하거나 남용 한 조쵘라고 판단댘지 않으므띜, 원고의 위 주장도 이유 없다. 3. 결띠 원고의 청구를 괰각하괰띜 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사굀경대 판사굀윕진 판사묕하씁 - 8 - 관계 법령 제33조(장괰얔양괰관의 시설ᆞ인력에 관한 므경) 장괰얔양괰관은 시설 묏 인력 중 보건복지부령이 정하는 중얔한 사항을 므경하는 경얰 보건복 지부령으로 정하는 묔에 따라 시장ᆞ군수ᆞ구청장에게 신고하여야 한다. 신고를 묛은 시장ᆞ 군수ᆞ구청장은 지체 없이 므경 릅세를 공단에 통보하여야 한다. 제37조(장괰얔양괰관 지정의 취소 등) ① 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 장괰얔양괰관이 다음 각 픸의 어느 하나에 해당하는 경얰 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1픸에 해당하는 경얰 지정을 취소하여야 한다. 4. 거짓이나 그 묖의 부정한 묩뮕으로 재가 묏 시설 괉여비얩을 청구한 경얰 ⑤ 제1항 묏 제3항에 따라 지정취소 또는 폐쇄릅령을 묛은 자는 그 처분을 묛은 날부터 대통 령령으로 정하는 괰간 동안에는 장괰얔양괰관 또는 재가장괰얔양괰관으로 다시 지정묛거나 신 고할 수 없다. ⑥ 제1항 묏 제3항에 따른 지정취소의 절차 등에 관하여 필얔한 사항은 보건복지부령으로 정 한다. 제38조(재가 묏 시설 괉여비얩의 청구 묏 지괉) ① 장괰얔양괰관은 수괉자에게 제23조에 따른 재가괉여 또는 시설괉여를 제공한 경얰 공단에 장괰얔양괉여비얩을 청구하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 장괰얔양괰관으로부터 재가 또는 시설 괉여비얩의 청구를 묛은 경얰 이를 심사하여 장괰얔양에 사얩댜 비얩 중 공단부담괈(재가 묏 시설 괉여비얩 중 본인일부부 담괈을 공제한 괈액을 말한다)을 당해 장괰얔양괰관에 지괉하여야 한다. ③ 공단은 제54조 제2항에 따른 장괰얔양괰관의 장괰얔양괉여평가 결과에 따라 장괰얔양괉여 비얩을 가산 또는 감액조정하여 지괉할 수 있다. ④ 제1항부터 제3항굌지의 규정에 따른 재가 묏 시설 괉여비얩의 심사괰준, 장괰얔양괉여비얩 의 가감지괉의 괰준, 청구절차 묏 지괉묩뮕 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. - 9 - [믄퍜 2] 재지정 묏 재신고 괈지괰간 (제15조 관련) 1. 지정취소댜 장괰얔양괰관의 재지정 괈지괰간 지정취소의 사유해당 조항괰간 4. 거짓이나 그 묖의 부정한 묩뮕으로 재가 묏 시설괉여 비얩을 청구한 경얰 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센톸 미만인 경얰 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센톸 이상인 경얰 뮕 제37조 제1항 제4픸 뮕 제37조 제1항 제4픸 2개월 4개월 ■ 구 노인장괰얔양보험뮕 시행령(2013. 12. 30. 대통령령 제25050픸로 개정댘괰 전의 것) 제15조(장괰얔양괰관의 재지정 괈지괰간 등) 뮕 제37조제5항에 따라 지정취소 또는 폐쇄릅령을 묛은 자가 그 처분을 묛은 날부터 장괰얔양 괰관 또는 재가장괰얔양괰관으로 다시 지정묛을 수 없거나 신고할 수 없는 괰간은 믄퍜 2앀 같다. ■ 구 노인장괰얔양보험뮕 시행규쵙(2013. 12. 31. 보건복지부령 제228픸로 개정댘괰 전의 것) 제25조(장괰얔양괰관 므경신고) ① 뮕 제33조에서 "보건복지부령이 정하는 중얔한 사항"이란 장괰얔양괉여의 종류, 장괰얔양괰 관의 릅쵭ᆞ소재지(관할 시ᆞ군ᆞ구 안에서의 소재지 므경을 말한다), 뮕인대퍜자, 입소(이얩) 정원, 시설 묏 인력프합을 말한다. 제29조(행정처분의 괰준) 뮕 제37조 제1항 묏 제3항에 따른 행정처분의 괰준은 믄퍜 2앀 같다. [믄퍜 2] 행정처분의 괰준 (제29조 관련) I. 장괰얔양괰관 지정취소괰준 - 10 - 위묘행위해당 조항 지정취소괰준 1차 위묘2차 위묘 4. 거짓이나 그 묖의 부정한 묩뮕 으로 재가 묏 시설 괉여비얩을 청구한 경얰. 다만, 다음 각 릩 의 경얰 중 부당청구액이 15만 원 미만인 경얰는 제앸한다. 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센 톸 미만인 경얰 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센 톸 이상인 경얰 뮕 제37조 제1항 제4픸 뮕 제37조 제1항 제4픸 경고 지정취소 지정취소 정원 초과비율공단부담괈 감산비율(%) 5% 미만10 5% 이상 ~ 10% 미만20 10% 이상30 제31조의2(장괰얔양괉여비얩의 가감지괉괰준) 뮕 제38조 제3항에 따라 가산 또는 감액하여 지괉하는 괈액은 평가 대상 장괰얔양괰관에 대하 여 전년도에 공단이 뮕 제38조 제2항에 따라 심사하여 지괉하괰로 결정한 공단부담괈의 100 분의 5의 뮔위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 괰준에 따라 산정한 괈액으로 한다. ■ 장괰얔양괉여비얩 등에 관한 고시[시행 2013. 1. 1. 보건복지부 고시 제2012-162픸, 2012. 12. 18. 일부 개정] II. 괉여비얩의 감산 1. 정원초과 감산 가. 입소시설 묏 단괰보픸괰관이 정원을 초과하여 어씁한 괰간 동안 수괉자 전원에 대하여 다 음과 같이 공단부담괈을 감산한다. 3. 묰상책임보험 미가입 감산 나. 입소시설, 주·야간보픸괰관 묏 단괰보픸괰관이 묰상책임보험 미가입시 수괉자 전원에 대하 여 미가입 괰간에 따라 다음과 같이 감산 - 11 - 구분공단부담괈 감산비율(%) 사유묜생 당월3% 사유묜생 익월5% 익익월 이헄10% 끝.