노인의료복지시설에서 치매와 연하장애가 있는 입소 노인이 식사 중 질식사한 사건과 관련해, 시설 측이 식사 보조와 관찰 의무를 소홀히 한 방임 학대 행위가 인정되어 개선명령 처분을 받았다.

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 6부 판 결 사 건2024구합91668 개선명령처분 취소 원 고A 피 고**** 변 론 종 결2026. 1. 23. 판 결 선 고2026. 4. 17. 주 문 1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다. 청 구 취 지 피고가 2024. 3. 7. 원고에게 한 개선명령 처분을 취소한다. 이 유 1.처분의 경위 가. 원고는 **** (비실명화로 생략)에서 노인복지법에 따른 노인의료복지시설 - 2 - 인 ‘B’(이하 ‘이 사건 시설’이라 한다)를 운영하는 사람이고, 망 C(19**. *. **. 출생, 20**. *. *. 사망, 이하 ‘망인’이라 한다)는 20**. *. **. 이 사건 시설에 입소하여 생활 했던 수급자이다. 나. 서울특별시서부노인보호전문기관은 2023. 6. 13. 망인의 보호자로부터 ‘망인이 치 매와 연하장애가 있어 식사보조가 필요하였음에도 혼자 식사를 하다가 질식사하였으므 로 이 사건 시설 내 방임 학대가 의심된다’는 내용의 신고를 받고, 2023. 6. 15. 및 2023. 6. 20. 이 사건 시설에 대한 시설조사를 실시하였다. 그 결과 위 기관은 2023. 11. 21. ‘망인은 식사 시 보조가 필요하거나 관찰될 필요가 있었음에도 이 사건 시설은 이러한 조치를 취하지 않았으므로 망인에 대하여 방임을 한 노인학대행위가 있었다’고 판정하고, 2023. 11. 23. 피고에게 이를 통보하였다. 다. 피고는 2024. 3. 7. 원고에게 시설 거주자에 대한 부당한 학대 등 인권침해가 발 생하였다는 이유로 사회복지법 제40조 제1항 제4호, 같은 법 시행규칙 제26조의2 [별 표 4] 2. 개별기준 제4호 (라)목에 따라 ‘전 직원 대상 노인학대 예방교육, 안전ᆞ응급 처치교육 및 인권교육 추진계획 수립 및 교육결과 보고’, ‘이용자 식사시간 포함 이용 자 보호체계 개선’, ‘입소자 식사법은 의사소견(확인절차 포함)에 따라 진행’을 명하는 내용의 개선명령(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 7호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.관계 법령 별지 기재와 같다. 3.이 사건 처분의 위법 여부 - 3 - 가. 처분사유의 부존재 여부 1) 관련 법령 및 법리 사회복지사업법 제40조 제1항 제4호는 ’보건복지부장관, 시ᆞ도지사 또는 시장 ᆞ군수ᆞ구청장은 시설에서 회계부정이나 불법행위 또는 그 밖의 부당행위 등이 발견 되었을 때 그 시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 장의 교체를 명하거나 시설의 폐쇄를 명할 수 있다‘고 규정하고, 같은 조 제3항에 따라 그 행정처분의 세부적인 기준을 정할 권한을 위임받은 같은 법 시행규칙 제26조의2 [별표 4] 2. 개별기준 제4호 (라)목은 ’ 회계부정이나 불법행위 또는 그 밖의 부당행위 등이 발견된 경우‘ 중 하나로 ’시설 거 주자에 대한 부당한 체벌, 폭행, 학대 등 인권침해가 발생한 경우‘를 들면서 1차 위반 시 개선명령을 부과하도록 정하고 있다. 사회복지사업법령은 ‘학대’의 의미에 관하여 따로 정의규정을 두고 있지 않으나, 사회복지사업법 제2조 제1호 (다)목은 노인복지법에 따른 의료복지 등에 관한 사업을 ‘사회복지사업’의 하나로 정하고 있고, 같은 조 제4호는 사회복지사업을 할 목적으로 설치된 시설을 ‘사회복지시설’로 규정하고 있다. 이 사건 시설은 노인복지법에 따른 노 인의료복지시설임은 앞서 본 것과 같고, 노인복지법은 노인의 질환을 사전예방 또는 조기발견하고 질환상태에 따른 적절한 치료ᆞ요양으로 심신의 건강을 유지하고, 노후 의 생활안정을 위하여 필요한 조치를 강구함으로써 노인의 보건복지증진에 기여함을 목적으로 제정된 것으로, 같은 법 제1조의2 제4호는 노인학대를 ‘노인에 대하여 신체적 ᆞ정신적ᆞ정서적ᆞ성적 폭력 및 경제적 착취 또는 가혹행위를 하거나 유기 또는 방임 을 하는 것’으로 정의하고 있으며, 같은 법 제39조의9 제3호는 ‘누구든지 자신의 보호 ᆞ감독을 받는 65세 이상의 사람(노인)을 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 - 4 - 치료를 소홀히 하는 방임행위를 하여서는 아니 된다’고 규정한다. 이러한 법령의 목적 과 취지, 내용 등을 종합하면, 사회복지사업법 제40조 제1항 제4호 및 같은 법 시행규 칙 제26조의2 [별표 4]에서 정한 ‘학대‘에는 이 사건 처분 사유인 ’노인에 대한 방임행 위‘, 즉 ‘자신의 보호ᆞ감독을 받는 노인에 대하여 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 행위’가 포함된다고 해석함이 타당하다. 한편 위와 같은 법령의 체계, 목적과 취지, 문언의 내용 등에 비추어 보면, 사회복 지사업법령상 방임행위를 학대로 보기 위해서는 노인을 보호ᆞ감독할 책임이 있는 시 설 종사자가 노인에게 보조행위나 지속적 관찰 등이 필요한 상태임을 인식하였거나 이 를 쉽게 예상할 수 있었음에도 이를 게을리 한 채 적절한 보호 등을 하지 아니하고 방 치하여 두는 정도 등에 이른 경우라고 보아야 한다. 2) 판단 앞서 본 사실관계, 앞서 든 증거들, 갑 제6호증의 영상 및 변론 전체의 취지에 따라 인정되는 아래와 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 자신의 보호를 받는 노인인 망인에 대하여 기본적 보호를 소홀히 한 방임행위를 함으로써 학대를 한 사실을 충분히 인정할 수 있다. 따라서 처분사유가 존재하지 않는다는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. ① 망인은 사망 당시 만 ****의 고령으로 장기요양등급 4등급이었고, 치매와 연 하장애 등을 앓고 있었다. 망인의 식사는 유동식(경관식)으로 제공되었다가 2023. 3. 9. 부터 일반식으로 변경되었는데, 망인은 평소 식탐이 많고 급하게 음식물을 섭취하는 식습관을 가지고 있었으며, 식사 시 기침을 하거나 가래 증상이 있거나 사레가 들리는 경우가 빈번하게 발생되었다. 이러한 내용을 장기요양급여제공 기록지, 간호기록지 등 - 5 - 에 기재하여 두던 이 사건 시설에서는 망인의 상태와 증상을 충분히 인지하고 있었다 고 할 것이므로 망인이 식사할 때 이를 보조하거나 그 모습을 지속적으로 주의 깊게 관찰하여야 했고, 실제로도 위 각 기록에는 망인의 증상 등에 대처하기 위하여 식사 시 천천히 섭취하도록 하고 지켜볼 필요성이 있다는 내용이 기재되어 있기도 하다. ② 그럼에도 이 사건 시설의 요양보호사는 2023. 6. 8. 12:08경 망인이 생활하는 2인실(이하 ‘이 사건 호실’이라 한다)로 들어와 망인에게 배식을 한 후 곧바로 나갔고, 약 1분 경과 후 다시 들어와 다른 수급자에게 배식을 마치고 바로 나갔으며 그때부터 망인이 식사를 마치고 질식사고가 발생할 때까지 이 사건 호실에 요양보호사 등이 들 어온 적은 없다. 이처럼 망인은 위와 같이 배식을 받은 다음 약 16분 동안 혼자서 식 사를 하였고 그 과정에서 요양보호사 등으로부터 아무런 도움을 받지 못하였다. ③ 이에 대하여 원고는 요양보호사가 망인에게 점도증진제를 탄 물을 섭취하게 하여 사레가 들리는지를 확인한 다음 식사를 제공함으로써 망인의 식사를 보조하였고 망인이 당시 스스로 식사를 하였으므로 그 증상의 정도가 중하지 않았다는 취지로 주 장한다. 그러나 망인의 식사를 유동식에서 일반식으로 변경한 것은 망인의 보호자의 요청에 따른 것이지 의료인의 판단에 의한 것이 아니었으므로 망인이 일반식을 할 정 도로 상태가 호전되었다고 단정하기 어려웠던 점, 망인은 일반식으로 변경한 이래 약 3개월 동안 식사 시 꾸준하게 기침, 가래, 사레 등의 증상이 나타났고 사망하기 전날에 도 이러한 증상이 있었던 점 등을 고려하면, 식사 전에 사레가 들리지 않았다고 하더 라도 식사 중에 위 증상들이 나타날 것을 예상할 수 없었다거나 그러한 확인만으로 충 분한 조치를 하였다고 볼 수 없고, 설령 당시 망인의 상태가 위중하게 보이지는 않았 다고 하더라도 식사 보조나 지속적 관찰의 필요성을 상쇄할 정도의 사정이라고 볼 수 - 6 - 는 없다. ④ 원고는 요양보호사 D가 거실에 설치된 CCTV를 통하여 식사과정을 수시로 살펴보아 이상 징후를 인지하고 대처로 이어질 수 있던 것이므로 충분한 관찰을 하였 다는 취지로도 주장하나, 이 사건 호실에 설치된 CCTV는 망인의 침대 머리맡을 기준 으로 대각선 뒤편에 위치해 있어서 망인이 식사하는 모습을 정면에서 볼 수 없어 이상 증세 발생 시 곧바로 이를 인지할 수 있었다고 보이지 않는다. 또한 요양보호사가 CCTV를 보고 망인의 이상 징후를 감지한 것이라면, 이 사건 호실에 들어가자마자 망 인에게 갔어야 함이 자연스러운데 요양보호사는 이 사건 호실에 들어가자마자 바로 뒤 돌아 나가려다가 그 순간 망인의 이상 증세를 발견하고 망인에게 다가간 사실이 인정 되므로, 위 요양보호사가 CCTV를 통해 망인을 관찰하고 있었다고 보기도 어렵다. ⑤ 한편, 원고는 원고가 방임행위를 방지하기 위하여 상당한 주의와 감독을 게 을리하지 않았으므로 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제6호 단서 (다)목에 따른 면 책사유가 있다고 주장하나, 위 조항은 장기요양기관의 지정을 취소하거나 업무정지를 명하는 처분에 관한 것으로 이 사건 처분의 근거조항과 관련된 것이 아닐뿐더러, 앞서 본 여러 사정들을 고려하면 원고가 망인에 대한 방임행위를 방지하기 위하여 상당한 주의와 감독을 하였다고 볼 수도 없다. 나. 재량권의 일탈ᆞ남용 여부 1) 관련 법리 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여 부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 - 7 - 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교ᆞ형량하여 판단하여야 한다. 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처리준칙을 규 정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없고, 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판 단되어야 하므로, 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없는 것이지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하 거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관 계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유 가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라 고 판단해서는 안 된다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결, 대법원 2018. 5. 15. 선고 2016두57984 판결 등 참조). 2) 판단 위 인정사실에, 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 처분에 재량권을 일탈ᆞ남용한 위법이 있다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. ① 노인의료복지시설은 치매ᆞ중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인에게 급식ᆞ요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의 를 제공함으로써 노인이 심신의 건강을 유지할 수 있게 하고 노후의 생활안정을 도모 하여 노인의 보건복지증진에 기여하는 공익적 역할을 수행하고 있으므로 그 사회적 책 임이 무겁다. 그리고 방임행위 등으로 학대를 받은 피해노인은 취약한 환경과 지위로 인하여 부당한 대우를 받더라도 쉽게 그 시정을 요구하기 어렵다. 여기에다가 노인에 - 8 - 대한 방임행위의 밀행성과 반복의 위험성 등을 고려하면, 노인의료복지시설의 종사자 가 자신의 보호ᆞ감독을 받는 수급자에 대하여 기본적 보호를 소홀히 하는 방임행위를 한 경우 엄격한 제재를 가할 필요가 있다. ② 개선명령 처분은 사회복지사업법 제40조 제1항 제4호 및 같은 법 시행규칙 제26조의2 [별표 4]가 정한 행정처분기준 중 가장 경한 처분이고, 이 사건 처분의 구체 적 내용도 ‘전 직원 대상 노인학대 예방교육, 안전ᆞ응급처치교육 및 인권교육 추진계 획 수립 및 교육결과 보고’, ‘이용자 식사시간 포함 이용자 보호체계 개선’, ‘입소자 식 사법은 의사소견(확인절차 포함)에 따라 진행’을 하라는 것으로 입소자의 보호와 재발 방지를 위한 조치를 취하라는 것이므로, 원고가 주장하는 모든 사정을 고려하더라도 위 처분이 과중하다거나 이로 인하여 원고에 발생하는 불이익이 크다고 보기 어렵다. 4.결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 9 - [별지] 관계 법령 ▣ 사회복지사업법 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. “사회복지사업”이란 다음 각 목의 법률에 따른 보호ᆞ선도(善導) 또는 복지에 관한 사업 과 사회복지상담, 직업지원, 무료 숙박, 지역사회복지, 의료복지, 재가복지(在家福祉), 사회 복지관 운영, 정신질환자 및 한센병력자의 사회복귀에 관한 사업 등 각종 복지사업과 이 와 관련된 자원봉사활동 및 복지시설의 운영 또는 지원을 목적으로 하는 사업을 말한다. 다. 「노인복지법」 4. “사회복지시설”이란 사회복지사업을 할 목적으로 설치된 시설을 말한다. 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) ① 보건복지부장관, 시ᆞ도지사 또는 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 시설이 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 때에는 그 시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 장의 교체를 명하거나 시설의 폐쇄를 명할 수 있다. 4. 회계부정이나 불법행위 또는 그 밖의 부당행위 등이 발견되었을 때 ③ 제1항에 따른 행정처분의 세부적인 기준은 그 위반행위의 유형과 위반 정도 등을 고려하여 보건복지부령으로 정한다. ▣ 사회복지사업법 시행규칙 제26조의2(행정처분의 기준) 법 제40조 제3항의 규정에 의한 행정처분의 세부적인 기준은 별표 4와 같다. [별표 4] 행정처분의 기준(제26조의2 관련) 2. 개별기준 위 반 행 위근거법령 행정처분기준 1차 위반2차 위반 3차 위반 이상 - 10 - ▣ 노인복지법 제1조(목적) 이 법은 노인의 질환을 사전예방 또는 조기발견하고 질환상태에 따른 적절한 치료ᆞ요양으로 심신의 건강을 유지하고, 노후의 생활안정을 위하여 필요한 조치를 강구함으로써 노인의 보건 복지증진에 기여함을 목적으로 한다. 제1조의2(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 4. "노인학대"라 함은 노인에 대하여 신체적ᆞ정신적ᆞ정서적ᆞ성적 폭력 및 경제적 착취 또는 가혹행위를 하거나 유기 또는 방임을 하는 것을 말한다. 제34조(노인의료복지시설) ① 노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. 1. 노인요양시설: 치매ᆞ중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식ᆞ요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 2. 노인요양공동생활가정: 치매ᆞ중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하 여 도움을 필요로 하는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식ᆞ요양, 그 밖에 일상생활 에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 제39조의9(금지행위) 누구든지 65세 이상의 사람(이하 이 조에서 “노인”이라 한다)에 대하여 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 행위를 하여서는 아니 된다. 3. 자신의 보호ᆞ감독을 받는 노인을 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위. 끝. 4. 회계부정이나 불법행위 또는 그 밖의 부당행위 등이 발견되었을 때 라. 시설 거주자에 대한 부당한 체벌, 폭행, 학대 등 인권침해가 발생한 경우 법 제40조 제1 항 제4호 개선명령 시 설 장 교 체 시설폐쇄