요양병원이 입원환자에게 자율배식(뷔페식)으로 식사를 제공한 뒤 식대를 급여비용으로 청구함

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 14부 판 결 사 건2024구합63021 과징금부과처분취소 원 고의료법인 A 피 고1. 보건복지부장관 2. **** 변 론 종 결2025. 5. 8. 판 결 선 고2025. 7. 10. 주 문 1. 피고 보건복지부장관이 원고에게 2023. 11. 2. 한 과징금 1,075,618,100원 부과처분 및 2024. 1. 9. 한 과징금 106,184,700원 부과처분을 각 취소한다. 2. 원고의 피고 ****에 대한 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 원고와 피고 보건복지부장관 사이에 생긴 부분은 피고 보건복지부장관 이 부담하고, 원고와 피고 **** 사이에 생긴 부분은 원고가 부담한다. 청 구 취 지 주문 제1항 및 피고 ****이 2024. 2. 26. 원고에게 한 의료급여 부당이득금 - 2 - 21,236,940원 환수처분을 취소한다. 이 유 1. 처분의 경위 가. 원고는 2013. 6. 7.경부터 2022. 3.경까지 ****에서 ‘****’(이하 ‘이 사건 요양병원’이라 한다)을 개설ᆞ운영하다 폐업하였다. 나. 피고 ****(이하 ‘피고 시장’이라 한다)은 2017. 4. 5. 원고에게 이 사건 요양 병원이 의료법 제36조 제6호, 의료법 시행규칙 제39조에서 정한 의료기관 급식관리 기 준을 위반하였다는 이유로 시정명령을 할 것이라는 처분 사전통지를 하였고, 2017. 4. 19. 실제로 그에 따른 시정명령을 하였다(이하 ‘1차 시정명령’이라 한다). 피고 시장은 2018. 5. 23.에도 원고에게 같은 내용의 처분 사전통지를 한 이후 2018. 6. 7. 실제로 그에 따라 2018. 6. 29.까지를 시한으로 하는 시정명령을 하였다(이하 ‘2차 시정명령’이 라 한다). 이후 담당 공무원들은 2018. 6. 15.경 이 사건 요양병원에 대한 시정명령 이 행사항 점검을 실시하였고, 그 결과 피고 시장은 2018. 6. 18.경 ‘급식이 영양사에 의해 관리되고 있었으며, 환자들에게 급식을 뚜껑이 있는 식기로 공급하고 있음’을 확인하였 다. 다. 피고들은 피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)이 2020. 8.경 실시한 이 사건 요양병원에 대한 현지조사 결과에 기초하여, 원고에게 구 국민건강보험법 (2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하 같다), 구 의료급여법(2023. 3. 28. 법률 제19297호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)에 따라 아래와 같은 각 처분을 하였다(이하 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). - 3 - 1) 처분사유: ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조 제1항 [별표 1], 의료법 제36조 제6호 및 의료법 시행규칙 제39조 [별표 6]에 의거하여 입원환자 에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 함에도 불구하고, 이 사건 요 양병원에서는 2017. 12.부터 2018. 8.까지 및 2020. 4.부터 2020. 6.까지 1) 입원환 자에게 자율배식(뷔페식)으로 식사를 제공한 후 입원환자 식대를 급여비용으로 청구하였다(이하 ‘이 사건 처분사유’라 한다). 2) 각 처분의 내용 [생략] [인정근거] 갑 제1~10호증, 을가 제6, 7호증, 을나 제1~7호증, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분사유의 인정 여부 가. 관련 법리 1) 민사적 제재(손해배상)와 형사적 제재(형벌)는 피해가 발생한 이후의 사후적 대응 이다. 사회질서를 유지하고 경제가 원활하게 작동할 수 있도록 하려면 피해가 발생하 지 않도록 사전에 점검ᆞ예방하는 활동이 필요한데, 그것이 바로 행정청에 의한 규제 행정이다. 역사적으로 19세기 이후에 자본주의 성장에 따라 폭증한 사회ᆞ경제적 문제 들을 민사재판, 형사재판으로 일일이 대응하는 데 한계가 있었기 때문에, 이를 보완하 1) 이 사건 요양병원에 대한 조사대상기간은 2017. 7.부터 2018. 8.까지 및 2020. 4.부터 2020. 6.까지 총 17개월이었으나, 피고들이 처분사유로 삼은 기간은 2017. 12.부터 2018. 8.까지 및 2020. 4.부터 2020. 6.까지 총 12개월이다(을가 제6, 7호증). - 4 - 는 수단으로서 행정규제 제도가 만들어지기 시작하였다. 행정규제는 특정한 분야ᆞ활 동에 관하여 미리 행위기준을 제시하여 수범자들이 그에 따르도록 하고, 수범자들이 기준을 따르는지를 사전적으로 점검하고, 기준 위반을 발견하면 제재를 가하는 일련의 활동을 포괄한다. 2) 법치주의의 핵심가치는 무엇이 허용되고 금지되는지를 법령에 분명하게 규정하여 일반국민에게 미리 알려주어야 한다는 데에 있다. 법령은 명확한 용어로 규정함으로써 수범자들에게 그 규제내용을 미리 알 수 있도록 공정한 고지를 하여 장래의 행동지침 을 제공하고, 동시에 법집행자에게 객관적 판단지침을 주어 차별적이거나 자의적인 법 해석ᆞ적용을 예방할 수 있다. 따라서 법령은 국민의 신뢰를 보호하고 법적 안정성을 확보하기 위하여 되도록 명확한 용어로 규정하여야 한다(헌법재판소 2000. 2. 24. 선고 98헌바37 결정 참조). 다만, 법령이 불확정개념을 사용하여 그 의미가 다소 불명확하다 고 하더라도, 법령해석을 통하여 행정청과 법원의 자의적인 적용을 배제하는 합리적이 고 객관적인 기준을 얻는 것이 가능한 경우에는 명확성원칙에 위배되어 위헌ᆞ무효라 고까지 보지는 않는다. 법령의 의미내용은 법령의 문언뿐만 아니라 입법 목적이나 취 지, 입법연혁, 그리고 법령의 체계적 구조 등을 종합적으로 고려하는 해석방법에 의하 여 구체화하게 된다. 그러므로 법령이 명확성원칙에 위반되는지 여부는 위와 같은 해 석방법으로 그 의미내용을 합리적으로 파악할 수 있는 해석기준을 얻을 수 있는지 여 부에 달려 있다(헌법재판소 2005. 6. 30. 선고 2002헌바83 결정 참조). 3) 법령소관기관은 소관 법령을 헌법과 해당 법령의 취지에 부합되게 해석ᆞ집행할 책임을 지므로(행정기본법 제40조 제2항 참조), 개별법령에 규정된 행위기준의 의미가 다소 불명확한 경우에는 그 적용ᆞ집행상 혼란과 오류를 방지하기 위해 개별법령의 의 - 5 - 미를 해석하여 수범자들에게 홍보ᆞ안내ᆞ지도를 하고(행정절차법 제2조 제3호, 제48 조 참조), 이를 따르지 않으면 시정명령을 하고, 시정명령을 위반하면 업무정지, 과징 금 부과나 형사고발 등 점차 침익성이 큰 수단들을 활용하여 단계적으로 대응할 필요 가 있다. 법령의 불명확함에 따른 해석ᆞ적용상의 위험(risk)을 국민 개개인에게 전가하 는 것은 법치주의 핵심가치에 배치된다. 만약 행정청의 법령해석의견에 의문이 있다면 수범자들이 시정명령에 대해 취소소송을 제기하여 법원으로부터 정당한 법령해석이 무 엇인지를 판단받을 수 있는 기회가 부여되어야 한다. 법령에 모든 문제상황을 상세하 게 규정하기 어려운 입법현실을 고려할 때 다소 불명확함을 이유로 법령을 무효라고 선언하는 것은 과도하다고 보더라도, 법령소관기관의 유권해석이나 관할 행정청의 행 정지도ᆞ시정명령 등을 통해 불명확한 법령의 의미를 구체화하여 수범자들에게 교육ᆞ 경고하고 시정할 수 있는 기회를 주지 않은 채 그 의미가 불명확한 법령에 근거하여 곧바로 강도 높은 제재처분을 하는 것은 비례원칙을 위반한 것이어서 허용될 수 없다 고 보아야 한다. 4) 대법원 판례는 법령의 해석이 문언만으로는 명확하지 않을 때 결과적으로 타당하 다고 인정되는 해석이 아닌 다른 해석을 따라 업무를 처리한 경우에 책임을 물을 수 없다고 보아왔다. 법령에 대한 해석이 그 문언 자체만으로는 명백하지 아니하여 여러 견해가 있을 수 있고 이에 대한 선례나 학설, 판례 등도 하나로 통일된 바 없어 다툼 의 여지가 있는 경우에, 관계 공무원이 그 나름대로 신중을 다하여 합리적인 근거를 찾아 그중 어느 한 견해를 따라 내린 해석이 나중에 대법원이 내린 사법적 판단과 같 지 않아 결과적으로 잘못된 해석으로 돌아가고 그에 따른 처리 역시 결과적으로 위법 하다고 평가되더라도, 그와 같은 직무처리 이상의 것을 성실한 평균적 공무원에게 기 - 6 - 대하기는 어려운 일이므로, 이러한 경우에까지 그 공무원에 대한 징계사유의 성립 또 는 국가배상법상 공무원의 과실을 인정할 수는 없다(대법원 2014. 2. 27. 선고 2012추 213 판결, 대법원 1997. 5. 28. 선고 95다15735 판결 등 참조). 이런 법리의 근본이념 은 법령의 수범자가 공무원이 아닌 일반국민인 경우에도 마찬가지로 고려되어야 하다. 나. 관련 규정의 내용(원문은 별지 기재와 같다) 1) 구 국민건강보험법 제41조 제3항 등의 위임에 따라 요양급여의 방법 등 요양급여 기준에 관하여 정하는 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조 제1항은 ‘요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다’고 규정하고 있고, [별표 1] 제6호 다.목은 ‘입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다’고 규정하고 있으며, 이는 구 의료급여법 제7 조 제2항, 구 의료급여법 시행규칙(2020. 6. 29. 보건복지부령 제739호로 개정되기 전 의 것) 제6조 제1항에 따라 의료급여기관의 의료급여비용 청구에 관하여도 적용된다. 2) 의료법 제36조 제6호는 ‘의료기관을 개설하는 자가 보건복지부령으로 정하는 바 에 따라 급식관리 기준에 관한 사항을 지켜야 한다’고 규정하고 있고, 그 위임에 따른 구 의료법 시행규칙(2021. 6. 30. 보건복지부령 제809호로 개정되기 전의 것, 이하 같 다) 제39조는 ‘입원시설을 갖춘 요양병원 등을 개설하는 자는 [별표 6]에서 정하는 바 에 따라 환자의 식사를 위생적으로 관리ᆞ제공하여야 한다’고 규정하고 있으며, 위 [별 표 6] 제4호는 ‘환자음식은 뚜껑이 있는 식기나 밀폐된 배식차에 넣어 적당한 온도를 유지한 상태에서 공급하여야 한다’고 규정하고 있다(이하 ‘이 사건 처분기준’이라 한 다). - 7 - 다. 이 사건 사안에 관한 판단 이 사건 사실관계를 관련 법리와 규정 내용에 비추어 살펴보면, 이 사건 처분기준은 그 의미가 다소 불명확하나 입법취지 등을 고려하면 피고들의 법령해석의견은 결과적 으로 정당한 것으로 수긍할 수 있다. 이 사건 처분기준의 의미가 다소 불명확한 상황 에서 그 해석ᆞ적용의 위험을 행정상대방에게 일방적으로 전가하는 것은 타당하지 않 으므로, 행정지도나 시정명령 단계를 거치지 않고 곧바로 강도 높은 제재처분을 하는 것은 비례원칙을 위반한 것이어서 허용되지 않는다고 봄이 타당하다. 다만, 이 사건 사 실관계에 의하면, 피고 시장이 이미 2차례 시정명령을 하였는데도 원고가 그에 불복하 여 법원의 판단을 구하지도 않은 채 시정명령에 위배되는 행위를 계속하였으므로 원고 의 위반행위에 대해서는 부당이득환수 등 제재처분을 할 수 있다고 봄이 타당하다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다. 1) 이 사건 처분기준이 자율배식을 금지하는 취지인지 여부 이 사건 처분사유는 이 사건 요양병원에서 입원환자에게 ‘자율배식’(뷔페식)의 방 법으로 식사를 제공한 것이 이 사건 처분기준에 위배되어 허용되지 않으므로 요양ᆞ의 료급여비용으로 식대를 청구할 수 없다는 취지이다. 비록 이 사건 처분기준은 환자에 게 제공되는 음식의 ‘온도 유지’가 핵심인 것처럼 해석될 여지가 있고 ‘자율배식’을 명 시적으로 금지하는 문언이 포함되어 있지 않으나, 아래 사정들을 종합하면 피고들 주 장과 같이 요양병원의 입원환자들이 큰 용기에 차려진 밥, 국, 반찬 등을 자유롭게 원 하는 양만큼 직접 담아 먹는 ‘자율배식’ 방법의 식사제공을 금지하는 취지라고 해석함 이 타당하다. ① ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 등이 의료법령 및 식품위생법령 - 8 - 에서 정한 기준에 맞게 환자 식사를 제공한 경우에 급여비용을 지급하도록 규정한 취 지는 요양기관 등으로 하여금 환자의 치료에 적합한 위생적인 식사를 제공하게 하려는 데 있고(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 참조), 이 사건 처분기준이 포함 된 구 의료법 시행규칙 제39조 [별표 6] 역시 환자의 식사를 위생적으로 관리ᆞ제공하 도록 하기 위한 기준으로 마련된 것이다. ② 이러한 취지에 비추어 살펴보면, 비록 이 사건 처분기준이 문언상 “적당한 온 도를 유지한 상태에서”라고 하여 ‘음식의 온도 유지’를 기본적인 준수사항으로 정하고 있음은 분명하지만, 그렇다고 하여 위 기준을 단지 음식의 온도가 유지되기만 하면 환 자의 식사가 위생적으로 관리ᆞ제공된 것으로 볼 수 있다는 취지로만 해석할 수는 없 다. 음식을 ‘뚜껑이 있는 식기’나 ‘밀폐된 배식차’에 넣도록 하는 것은 기본적으로 외부 환경과의 접촉을 차단하겠다는 것이고, ‘위생관리’의 측면에서 살펴보면 이는 비단 온 도를 유지하기 위한 것만이 아니라 외부적인 인적ᆞ물적 접촉에서 발생할 수 있는 음 식의 변질, 오염, 감염 등의 위험을 최소화하려는 데에도 그 취지가 있다고 볼 수 있기 때문이다. ③ 식품의약품안전처가 발간한 ‘의료기관 환자급식 위생관리 매뉴얼’(을가 제5호 증)에 의하더라도, 의료기관 환자급식의 위생관리는 의료기관이라는 특수한 환경을 고 려해 감염성질환의 유입을 차단하고 면역저하 환자를 보호하는 감염관리의 측면에서도 중요하므로 각종 위험요인 관리를 통해 급식서비스와 관련한 감염의 위험을 최소화하 는 것을 목표로 하고 있고, 위생점검 중점사항에는 ‘세척ᆞ소독된 용기에 개인별 상차 림’ 여부를 확인하도록 하고 있으며(제9~17면), 상차림 시에는 ‘조리된 음식을 소독된 식기에 1인분씩 담기’, ‘모든 음식은 식기에 담은 후 바로 뚜껑 덮기’ 등의 주의사항을 - 9 - 준수하도록 하고 있음을 확인할 수 있다(제55면). ④ 설령 이 사건 요양병원과 같이 감염병환자가 아니라 주로 암환자 등이 입원한 병원이라고 하더라도, 이 사건 처분기준이 입원환자의 주요 병세 등을 기준으로 적용 여부를 달리하고 있지 않을 뿐만 아니라, 면역기능이 저하되어 있거나 치료과정 중 면 역기능이 저하되기 쉬운 입원환자들이 모여 있는 요양병원 역시 위생적인 식사 제공을 통해 감염 등의 위험을 최소화할 필요성이 있는 이상, 이 사건 요양병원에 관하여 이 사건 처분기준의 해석ᆞ적용이 달라질 수는 없다. 2) 이 사건의 특수한 사정 가) 동일ᆞ유사 쟁점으로 소송이 제기된 여러 사건들에서 사실관계가 제각각이므 로, 개별 사안마다 구체적인 사정을 살펴 타당한 결론을 도출하여야 한다. 앞서 본 바 와 같이, 감염 차단 등을 위해 ‘개인별 상차림’, ‘용기 뚜껑 덮기’ 등의 사항을 준수하도 록 해설하고 있는 식품의약품안전처 ‘의료기관 환자급식 위생관리 매뉴얼’은 2019. 10. 경에야 비로소 발간되었고, 그 이전에는 대부분의 지역에서 이러한 내용이 담긴 지침 이 요양병원에 배포되는 등 행정지도가 제대로 이루어지지 않은 것으로 보인다. 심지 어 국민건강보험공단마저 자율배식 형태로 식사를 제공한 다른 요양병원에 대한 부당 이득금 징수처분을 하면서 이 사건 처분기준 위반이 아니라 ‘의사의 처방에 의하여 식 사를 제공하지 않았다’는 전혀 다른 처분사유를 근거로 삼기도 하였고, 이로 인하여 관 련 행정소송에서 ‘자율배식을 하였다는 사정만으로 의사의 처방에 의하지 않은 것이라 는 결론이 도출되지 않는다’는 이유로 그 처분이 취소된 사례도 있다(서울행정법원 2025. 1. 24. 선고 2023구합69176 판결 등 참조). 나) 그러나 피고 시장에 의해 2차례 시정명령이 이루어졌던 이 사건의 특수한 사 - 10 - 정을 고려하면, 그 시정명령이 있은 이후로도 원고가 계속 자율배식의 방법으로 식사 를 제공하고 급여비용을 지급받았다면 이는 이 사건 처분기준을 위반하여 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 청구ᆞ지급받는 행위’에 해당한다고 봄이 타당하 다. ① 원고는 이 사건 요양병원의 식사 제공 방법에 관하여 피고 시장으로부터 이 미 2017. 4.경 및 2018. 6.경 두 차례에 걸쳐 시정명령을 받았다. 이 사건 요양병원에 서 2017. 1.경부터 2017. 7.경까지 영양사로 근무한 C는 현지조사 과정에서 ‘처음에는 큰 통에 담아서 환자들이 덜어 드시는 방식으로 배식을 했는데, 2017. 4.인가 보건소에 서 지적을 받았다. 그래서 그릇과 카트를 사서 개별 배식하는 방법으로 바꾸었다’는 취 지로 진술하였는데(을가 제2호증), 이에 비추어 보면 2017. 4.경 이루어진 1차 시정명 령을 통해 이미 자율배식의 방법으로 식사를 제공하는 것이 허용되지 않음을 충분히 인지하였음을 알 수 있다. ② 원고는 두 차례 시정명령에 대해 불복하지 않았다. 만약 원고가 요양병원에 서 자율배식을 금지하는 행정청의 법령해석의견이 부당하다고 생각하였다면 그 시정명 령에 대해 제소기간 내에 취소소송을 제기하여 법원으로부터 정당한 법령해석이 무엇 인지를 판단받았어야 마땅하고, 원고에게 그러한 기회가 부여되었는데도 불복하지 않 아 불가쟁력이 발생하였으므로, 그 이후로는 시정명령을 위반하는 행위에 대해서는 보 다 강도 높은 제재처분을 하는 것이 요청된다. 3) 기간별 처분사유 인정 여부 항고소송에서 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분의 적법을 주장하 는 처분청에 있지만, 처분청이 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명한 경우에는 그 - 11 - 처분은 정당하다고 볼 수 있고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상 대방에게 그 책임이 있다. 또한 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으 로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면, 그 확인서가 작 성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체 적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). 앞서 든 증거들과 을가 제1~12호증 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래 사정들을 위 법리에 비추어 살펴보면, 이 사건 처분사유가 모두 인정된다고 볼 수 있다. 가) 2017. 12.부터 2018. 8.까지 앞서 본 영양사 C의 진술(을가 제2호증) 및 2017. 4.경 이루어진 1차 시정명령 의 존재를 아울러 고려하면, 이 사건 요양병원에서 당초 자율배식을 실시하다가 1차 시정명령 이후 그 취지에 따라 배식 방법을 변경한 것으로 보이기는 한다. 그러나 2018. 6.경 재차 같은 취지의 2차 시정명령이 있었음을 고려하면, 1차 시 정명령 이후 어떠한 시점부터 다시금 이 사건 요양병원에서 자율배식이 이루어진 것은 분명하다. 실제로 이 사건 요양병원에서 2016. 5.경부터 2019. 4.경까지 원무과장으로 근무한 D는 ‘1층 식당으로 환자가 내려오시면 자율배식을 했는데, 칸이 나뉜 철식판을 쌓아놓으면 환자가 밥, 국, 반찬을 담아다가 드시는 방법으로 했다. 간혹 컨디션이 안 좋은 환자가 있으면 배식판에 밥, 국, 반찬을 담아 뚜껑을 닫아 병실로 가져다 드렸다. 정확히 기억나지 않지만 경산시 보건소에서 위생점검하러 온 때는 잠깐 바뀐 적이 있 었다. 암환자를 주로 치료하는 요양병원은 대부분 자율배식을 하는 것으로 알고 있다’ - 12 - 는 취지로 진술하였고(을가 제9호증), 2017. 12.경부터 2018. 6.경까지 조리사로 근무한 E도 ‘1층 식당으로 환자들이 내려와서 먹었다. 밥, 국, 반찬을 배식통에 준비해놓고 밥 과 국은 조리사들이 퍼서 주거나 환자들이 퍼가고, 반찬은 환자들이 직접 원하는 만큼 퍼서 드셨다. 입사부터 퇴사까지 그렇게 했다’는 취지로 진술하였으며(을가 제10호증), 2018. 6.경부터 2019. 3.경까지 조리사로 근무한 F는 ‘밥과 국은 환자가 뜨거나 영양사 가 떠주고 반찬은 본인들이 배식대에서 푸는 방식으로 드셨다. 퇴사 한 달 전부터 반 찬과 밥을 배식판에 준비해서 카트에 놓는 방식으로 바꾸었고, 그 이유는 위에서 지시 가 있었던 것 같다’는 취지로 진술하였다(을가 제4호증). 물론 2017. 8.경부터 2018. 2. 경까지 영양사로 근무한 G는 ‘어느 시기에는 밥, 국, 반찬을 식판에 담아 놓으면 환자 들이 가져다 드셨고, 어느 시기에는 뷔페식의 자율배식으로 배식판에 밥, 국, 반찬을 자유롭게 담아서 먹는 방식이었다’고 진술하였고, 이는 일부 기간에 자율배식을 하지 않았다는 취지이기는 하나, 위 기간 동안에도 ‘야채들은 배식대에 놓고 마음껏 가져다 드시도록 했다’는 취지로 진술하였다(을가 제8호증). 이러한 진술을 모두 종합하면, 1차 시정명령 이후 적어도 2017. 12.경부터 2018. 8.경까지는 다시 자율배식이 이루어졌다는 처분사유에 관하여 충분히 합리적으로 수긍 할 수 있는 정도의 증명이 이루어졌다고 볼 수 있다. 비록 그 사이인 2018. 6. 18.경 2 차 시정명령에 따른 이행점검 결과 이 사건 처분기준이 준수되고 있다는 취지의 평가 가 이루어졌기는 하지만, 2018. 6.경부터 조리사로 근무하면서 자율배식을 실시하였다 고 인정한 위 F의 진술, 2019. 4.경부터 2019. 9.경까지 음식에 뚜껑을 닫지 않은 채 자율배식을 실시하였으나 5~6월경 보건소 지적을 받고 일부 기간 동안만 배식판에 밥, 국, 반찬을 담고 뚜껑을 닫아 제공하였다는 H의 진술(을가 제3호증), 2020. 1.경 보건 - 13 - 소에서 식품위생점검을 나온 날만 자율배식 대신 음식에 뚜껑을 덮고 배식을 시행하였 다는 I의 진술(을가 제1호증) 등에 비추어 볼 때, 이 사건 요양병원이 실태 점검 무렵 에만 단속 회피를 위해 일시적으로 급식 형태를 변경한 것에 불과하다는 피고의 주장 에는 충분히 설득력이 있고, 원고는 이를 뒤집고 2차 시정명령 이후 2018. 8.경까지 다 시 이 사건 처분기준이 준수되었다고 볼 수 있을 만한 어떠한 구체적인 자료도 제출하 지 못하고 있다. 따라서 2017. 12.부터 2018. 8.까지의 처분사유가 인정된다고 볼 수 있다. 나) 2020. 4.부터 2020. 6.까지 앞서 본 바와 같이 이 사건 요양병원이 실태 점검 무렵에만 일시적으로 식사 제 공 방법을 변경한 것으로 보이는 점을 고려하면, 2차 시정명령 이후에도 이 사건 요양 병원에서는 사실상 대부분의 기간 동안 자율배식이 실시되었다고 볼 수 있다. 실제로 2019. 9.경부터 2020. 8.경 현지조사가 이루어질 때까지 영양사로 근무한 I는 ‘환자들은 배식시간이 되면 1층 식당으로 내려와서 각자의 배식판에 자율적으로 환자 본인이 밥, 국, 반찬을 담아 식사를 한다. 전임자한테 자율배식 형태로 쭉 해왔다고 인계받았다. 이 사건 요양병원의 배식차는 환자 식사를 담아 병실로 이동해서 사용하는 것이 아니 라 밥과 국 옆에 배식판을 세팅하거나 후식으로 뚜껑 없는 그릇에 과일을 담아서 세팅 하는 용도로 사용하였다. 2020. 1.경 보건소에서 식품위생점검을 나온 날에만 배식판에 밥, 국, 반찬을 뚜껑 덮고 배식을 시행하였고, 그 외의 날은 뚜껑 없이 환자들에게 자 율배식을 실시하였다’고 진술하였고(을가 제1, 12호증), 책임간호사인 J 역시 현지조사 과정에서 ‘환자들이 식당에 내려와 자율배식으로 식사를 하는 시스템으로 운영되고, 코 로나19 관련 격리되거나 환자들의 컨디션이 좋지 않아 다른 환자들과 식사하고 싶지 - 14 - 않은 경우 등에만 그릇에 뚜껑을 덮어 병실로 가져다 드렸지만 이는 월 0~3회 정도에 불과하다’는 취지로 진술하였다(을가 제11호증). 위와 같은 진술을 종합하면 2020. 4.부 터 2020. 6.까지의 처분사유도 충분히 인정된다고 볼 수 있고, 원고는 막연한 주장 외 에는 이를 뒤집을 만한 별다른 자료를 제출하지 못하고 있다. 3. 재량권의 일탈ᆞ남용 여부 가. 관련 법리 1) 비례의 원칙은 법치국가 원리에서 당연히 파생되는 헌법상의 기본원리로서, 모든 국가작용에 적용된다. 따라서 행정목적을 달성하기 위한 수단은 목적달성에 유효ᆞ적 절하고, 가능한 한 최소침해를 가져오는 것이어야 하며, 아울러 그 수단의 도입에 따른 침해가 의도하는 공익을 능가하여서는 안 된다(대법원 1997. 9. 26. 선고 96누10096 판결 등 참조). 특히 처분상대방의 의무위반을 이유로 한 제재처분의 경우 의무위반의 내용과 제재처분의 양정 사이에 엄밀하게는 아니더라도 대략적으로라도 비례 관계가 인정되어야 하며, 의무위반의 내용에 비하여 제재처분이 과중하여 사회통념상 현저하 게 타당성을 잃은 경우에는 재량권 일탈ᆞ남용에 해당하여 위법하다고 보아야 한다(대 법원 2019. 9. 9. 선고 2018두48298 판결 등 참조). 2) 국민건강보험법령은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용 을 청구하여 지급받은 경우에 대하여 ① 국민건강보험공단은 부정수급액을 징수하고 (법 제57조 제1항), ② 보건복지부장관은 1년의 범위에서 업무정지를 명할 수 있도록 하면서(법 제98조 제1항 제1호) 업무정지처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 줄 우려가 있거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되 면 업무정지처분을 갈음하여 부정수급액의 2배 이상 5배 이하의 금액을 과징금으로 부 - 15 - 과할 수 있도록 규정하고 있다(법 제99조 제1항, 시행령 제70조 제1항 [별표 5] 제2 항). 개별 위반행위에 대한 요양급여비용 청구가 법령상 요양급여비용 지급기준을 위반 하였음을 이유로 하는 경우 ①에 따른 징수처분은 부정수급액 1배 환수로서 그 법적 성질은 ‘부당이득반환’에 해당하고, ②에 따른 부정수급액의 2~5배 과징금 부과처분은 위반행위에 대한 ‘징벌’에 해당한다. ②에 관해서는 의무위반의 정도와 과징금액(제재처 분양정) 사이에서 비례원칙이 준수되었는지가 신중히 검토되어야 하지만, ①에 관해서 는 ‘부정수급액 전액을 환수하는 것이 원칙’이므로 특별한 사정이 없는 한 부정수급액 1배 징수처분이 비례원칙에 위반된다고 볼 수 없다. 다만, 개별 진료행위의 적절성이나 요양급여비용 지급기준 위반 여부를 문제 삼는 것이 아니라, 해당 요양기관이 예를 들 어 의료법 제33조 제2항, 제8항 등의 규정을 위반하여 의료법에 따른 적법한 의료기관 이 아니라는 이유로 해당 요양기관에서 지급받은 요양급여비용 전부에 대하여 징수처 분을 하는 경우에는 법률상 원인이 없다는 의미에서의 부당이득의 반환이 아니라 의료 법 위반행위에 대한 징벌로서 취득한 이익을 박탈하려는 것이므로 의무위반의 내용ᆞ 정도와 제재처분의 양정 사이에서 비례원칙이 준수되었는지가 신중히 검토될 필요가 있으나, 이 사건은 그러한 경우에 해당하지는 않는다. 동일한 구조를 가진 의료급여법 령에 따른 처분 역시 마찬가지이다. 나. 이 사건 사안에 관한 판단 1) 이 사건 사안을 위와 같은 법리에 비추어 살펴보면, 피고 시장의 의료급여 부당 이득금 환수처분은 의료급여비용 지급기준을 위반하여 청구ᆞ지급받은 급여비용을 부 당이득반환으로서 1배 환수하는 처분에 불과하고, 부정수급액 1배 환수가 비례원칙에 위반된다고 볼 만한 특별한 사정을 찾아볼 수도 없으므로, 위 처분에 재량권 일탈ᆞ남 - 16 - 용의 위법이 있다고 볼 수 없다. 2) 그러나 각 시행령 별표에 규정된 제재처분기준(업무정지일 및 과징금액 산정기준) 자체의 문제점에다가 이 사건 사안의 특수한 사정을 종합하면, 피고 장관이 각 시행령 별표의 제재처분기준을 단지 기계적ᆞ형식적으로 적용하여 부정수급액의 5배를 과징금 액으로 부과한 것은 의무위반의 내용ᆞ정도에 비해 지나치게 과중하여 사회통념상 현 저하게 타당성을 잃은 것이어서 재량권을 일탈ᆞ남용한 위법한 처분이라고 봄이 타당 하다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다. 가) 피고 장관이 산정한 과징금액은 법률의 위임에 따라 규정된 구 국민건강보험 법 시행령 [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’과 구 의료급여법 시행령 [별표 2] ‘행정처분의 기준’ 및 [별표 3] ‘과징금 부과 기준’을 그대로 따른 것이기는 하 다. 그러나 위 각 처분기준은 법규명령이지만, 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법 상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 볼 때 같은 유형의 위반행위라 하더 라도 그 규모나 기간ᆞ사회적 비난 정도ᆞ위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌 받은 다른 사정ᆞ행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간 및 과징금의 금액을 정하여야 하므로, 그 기간 내지 금액은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 보아야 한 다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 등 참조). 나) 물론 위 각 처분기준은 전체 급여비용과 부당하게 청구ᆞ지급받은 급여비용을 중심으로 월 평균 부당금액과 부당비율을 산정하고 그 금액과 비율의 정도에 따라 다 수의 구간을 나누어 업무정지 기간 및 과징금액을 달리 정하였으므로, 이에 따라 의무 위반의 내용ᆞ정도와 제재처분의 양정 사이의 균형이 어느 정도 달성될 수는 있다. 그 - 17 - 러나 위반행위의 동기ᆞ목적이나 고의ᆞ과실 등 책임의 경중은 업무정지 기간 및 과징 금액을 나누는 세부적인 양정기준에 직접 반영하지 못하는 한계가 있고, 단지 위와 같 이 구간별로 도출된 일응의 결과를 기초로 가중ᆞ감면 등을 통해서만 비로소 처분양정 에 반영될 수 있는데, 제재처분 감면의 기준을 정한 보건복지부 고시인 ｢요양기관 행 정처분 감면기준 및 거짓청구 유형｣까지 아울러 고려하더라도 의무위반의 내용ᆞ정도 에 따른 제재 감면의 비율, 정도 등에 관한 구체적인 기준까지는 상세히 마련되어 있 지 않으므로, 위 감면기준 고시에 명시된 ‘적발 전의 자진신고’, ‘요양기관 대표자가 인 지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 부당청구가 이루어진 경우’, ‘행정처분 절차 진행 중 관련 규정이 유리하게 개정된 경우’ 등의 사유에 해당하지 않는 경우에는 행정실무 상 실질적으로 고려ᆞ감면이 이루어지지 못하는 한계가 있다. 다) 이 사건 처분기준은 감염 차단 등 위생관리를 위하여 자율배식을 금지하는 취 지인데, 이 사건 요양병원에서 이를 위반하여 자율배식의 방법으로 식사를 제공함으로 써 감염 확산 등 위생관리상의 어떠한 문제가 발생하였다는 사정은 찾아볼 수 없고, 입원환자들에게 제공된 식사의 양, 질 등이 미흡하였다고 볼 만한 자료도 없다. 원고가 시정명령을 받고서도 계속하여 자율배식의 방법으로 식사 제공이 이루어지도록 한 것 은 입원환자들이 이를 더욱 선호한 측면에 기인한 부분도 있다. 원고는 단지 식사 제 공의 방법만을 위반한 것이고, 급여비용 청구ᆞ지급 과정에서 적극적으로 ‘속임수’를 사 용한 것은 아니며, 실제로 입원환자들에게 필요한 범위 내에서 식사 제공이 이루어진 이상 원고가 위반행위로 어떠한 큰 경제적인 이익을 얻었다고 보이지도 않는다. 라) 원고에게 참작할 만한 사정이 상당히 있는데도, 피고 장관은 이를 제재양정에 서 제대로 고려하지 않은 채 단지 기계적ᆞ형식적으로 처분기준에 따라 도출된 최고한 - 18 - 도의 과징금액을 그대로 부과하였으므로 자신에게 부여된 재량권을 합당하게 행사하였 다고 보기 어려울 뿐만 아니라, 부과된 과징금액이 의무위반의 내용ᆞ정도에 비해 지 나치게 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃었다고 판단된다. 4. 결론 결국 피고 장관의 각 과징금 부과처분은 위법하지만, 피고 시장의 의료급여 부당이 득금 환수처분은 적법하다. 그렇다면 원고의 피고 장관에 대한 청구는 모두 이유 있으 므로 인용하고, 피고 시장에 대한 청구는 이유 없으므로 기각하며, 소송비용 중 원고와 피고 장관 사이에 생긴 부분은 패소한 피고 장관이, 원고와 피고 시장 사이에 생긴 부 분은 패소한 원고가 각 부담하도록 정하여, 주문과 같이 판결한다. - 19 - [별지] 관계 법령과 규정 ▣ 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ③ 요양급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액 의 전부 또는 일부를 징수한다. 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요 양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ᆞ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부 담하게 한 경우 제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업 무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분 을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징 금으로 부과ᆞ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다. ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요 양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 6. 입원 다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에 서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다. ▣ 구 의료급여법(2023. 3. 28. 법률 제19297호로 개정되기 전의 것) 제7조(의료급여의 내용 등) ② 제1항에 따른 의료급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ한도 등 의료급여 의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보 건복지부장관이 정한다. - 20 - 제23조(부당이득의 징수) ① 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급 여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상 당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다. 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ᆞ군수ᆞ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우 제29조(과징금 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조제1항제1호에 해당하여 업무정 지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되면 그 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으 로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ᆞ징수할 수 있다. 이 경우 보 건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다. ▣ 구 의료급여법 시행규칙(2020. 6. 29. 보건복지부령 제739호로 개정되기 전의 것) 제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) ① 의료급여의 적용기준 및 방법은 ｢국민건강보험 요양급 여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제2항ᆞ제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다. ▣ 의료법 제36조(준수사항) 제33조제2항 및 제8항에 따라 의료기관을 개설하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다. 6. 급식관리 기준에 관한 사항 ▣ 구 의료법 시행규칙(2021. 6. 30. 보건복지부령 제809호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제39조(급식관리) 입원시설을 갖춘 종합병원ᆞ병원ᆞ치과병원ᆞ한방병원 또는 요양병원을 개 설하는 자는 법 제36조제6호에 따라 별표 6에서 정하는 바에 따라 환자의 식사를 위생적으로 관리ᆞ제공하여야 한다. [별표 6] 의료기관의 급식관리 기준(제39조 관련) 4. 환자음식은 뚜껑이 있는 식기나 밀폐된 배식차에 넣어 적당한 온도를 유지한 상태에서 공급하여야 한다. [끝]