암의 복막전이로 종양감축술을 받던 환자에게 총담관 손상과 지속적인 담즙 누출이 발생하고, 원인 진단과 배액 치료가 늦어졌다.

- 1 - 울 산 지 방 법 원 제 11민 사 부 판 결 사 건2018가합24697(본소) 손해배상(의) 2019가합10220(반소) 진료비 원고(반소피고)1. ****(가명) 2. ****(가명) 원고(반소피고)들 주소 **** 원고(반소피고)들 소송대리인 변호사 **** 피고(반소원고)학교법인 ○○대학 **** 이사장 ****(가명) 소송대리인 변호사 **** 피 고****(가명) ****, **** (○○대학교의과대학부속병 원) 소송대리인 변호사 **** 변 론 종 결2020. 9. 24. 판 결 선 고2020. 11. 19. - 2 - 주 문 1. 피고(반소원고) 학교법인 ○○대학과 피고 ****는 공동하여 원고(반소피고)들에게 각 32,500,000원과 위 각 돈에 대하여 2018. 1. 17.부터 2020. 11. 19.까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 각 지급하라. 2. 원고(반소피고)들의 나머지 본소 청구와 피고(반소원고) 학교법인 ○○대학의 반소 청구를 각 기각한다. 3. 소송비용 중 원고(반소피고)들과 피고(반소원고) 학교법인 ○○대학 사이에 생긴 부 분은, 본소와 반소를 합하여 그 3/5은 원고(반소피고)들이, 나머지는 피고(반소원고) 학교법인 ○○대학이 각 부담하고, 원고(반소피고)들과 피고 **** 사이에 생긴 부 분은, 그 4/5는 원고(반소피고)들이, 나머지는 피고 ****가 각 부담한다. 4. 제1항은 가집행할 수 있다. 청 구 취 지 본소 : 피고(반소원고, 이하 ’피고‘라 한다) 학교법인 ○○대학과 피고 ****는 공동하 여 원고(반소피고, 이하 ’원고‘라 한다)들에게 각 270,781,440원과 위 각 돈에 대하여 2018. 1. 17.부터 이 사건 소장 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 반소 : 피고 학교법인 ○○대학에게, 원고들은 각 2,250,000원과 위 각 돈에 대하여 이 사건 반소장 송달 다음날부터 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 각 지급하라. 이 유 - 3 - 1. 기초사실 가. 당사자들의 지위 망 문****(가명, 이하 ‘****’이라 한다)은 2018. 1. 17. 피고 학교법인 ○○대학이 운영하는 ****(이하 ‘피고 병원’이라 한다)의 의사인 피고 ****로부터 직장암의 복막전이 의심 소견으로 담낭절제술을 받은 사람이고, 원고 ****은 ****의 아버지이며 원고 ****은 ****의 어머니이다. 나. ****의 기왕력 및 피고 병원 내원 당시 상태 ****은 ****생으로 2017. 6. 16.경 소외 ****에서 직장암 진단을 받고 로봇 저전방전위술을 시행받은 후 항암치료를 받던 중 같은 해 12. 20.경 직장암의 복막전이가 의심되는 소견이 있었고, 그 치료를 받기 위해 2017. 12. 28. 피 고 병원에 내원하였다. 다. ****에 대한 1차 수술 등 1) ****은 2018. 1. 14. 피고 병원에 입원하였고, 피고 병원은 ****에 대한 복부CT 촬영 등을 통해 4기의 복막암 의심 소견을 확인하였으며, ****은 2018. 1. 17. 피고 병 원 의료진(집도의 피고 ****)로부터 종양감축술 및 복강내온열화학요법(이하 ‘이 사 건 1차 수술’이라 한다)을 받았다. 2) 이 사건 1차 수술은 복강내의 비교적 큰 종괴는 수술적 방법으로 제거하고 미 세한 종양세포는 복강내온열화학요법으로 치료하는 것으로, 이 사건 1차 수술 당시 망 인의 복강내 소장 표면에 광범위하게 전이암이 발견되었고 우측 늑막하부위와 우측 간 하부, 십이지장 사이에도 전이성 종양이 발견되어 이 부분의 전이성 종양을 제거하고 담낭의 표면에 관찰되는 종양을 제거하기 위하여 종양감축술은 담낭절제술을 시행하는 - 4 - 것으로 진행되었다. 3) 당시 수술기록지에 의하면 ****의 복막암지수는 29였다. 라. ****에 대한 2차 수술 등 1) ****은 이 사건 1차 수술 후 2018. 1. 22.부터 배액관을 통해 담즙이 누출되었 다. 피고 병원 의료진은 같은 날 시행한 복부CT 검사 결과 복강내에 소량의 복수가 관 찰되고 간주위에 림프부종이 관찰되어 어딘가 수술 부위에 체액의 유출이 의심되는 상 태였다. 2) 이에 피고 병원 의료진은 복강내 항암치료를 중단하고 보존적 치료(수액요법, 항생제 투여 등)를 하며 경과관찰을 하였으나 담즙양이 감소하지 않았고, 2018. 1. 31. 시행한 복부CT 검사 결과 복강내 간 하부로 약 10 × 3㎝ 크기의 담즙종 1) 이 확인되었 으며, 그후에도 담즙누출은 줄어들지 않고 계속되었다. 3) 피고 병원 의료진은 2018. 2. 14. ****의 담즙누출의 원인을 확인하기 위해 내 시경적 역행성 췌담관조영술(이하 ‘ERCP’라 한다) 2) 및 자기공명담췌관조영술(이하 ‘MRCP’라 한다) 3) 를 시행한 결과 담도손상이 발견되고 총담관이 절단(transsection)된 것으로 확인되어 총담관 손상을 확진하였으며, 당시 MRCP 검사 결과 판독지에는 경피 적담즙배액술 4) 을 시행할 것을 권고하고 있었다. 4) 피고 병원 의료진은 2018. 3. 9. 간관-공장문합술을 시행하기로 하고 2018. 2. 21. ****을 퇴원조치했는데, ****은 2018. 2. 27. 배액관이 막혀 복부의 급성통증을 호 소하며 피고 병원 응급실로 내원하였고 같은 날 피고 병원으로부터 경피적담즙배액술 1) 복강내 특정 부위에 국한되어 담즙이 저류되어 있는 상태를 말한다. 2) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography 3) Magnetic Retrograde Cholangiopancreatography 4) 환자의 복강 내 불필요하거나 감염의 원인이 되는 것으로 생각되는 용액의 저류가 있을 때 몸 바깥으로 배액시키는 관을 삽 입하는 시술을 말한다. - 5 - 을 시행받은 후 다음날 퇴원하였다. 5) ****은 2018. 3. 5. 전신쇠약이 심해져 피고 병원 응급실로 재입원한 후, 예정 된 2018. 3. 9. 피고 병원에서 간관-공장문합술(이하 ‘이 사건 2차 수술’이라 한다)을 받았는데, 위 수술시 시행한 담관조영술 결과 담즙누출 지속으로 인한 복막염이 발생 한 것이 확인되었다. 마. ****에 대한 3차 수술 등 1) ****은 이 사건 2차 수술 후 발열이 있으면서 담즙누출도 지속되었는데, 2018. 3. 19. 시행한 T담관조영술 결과 간관-공장문합수술시행 부위의 벌어짐 및 해당 부위 에서의 누출이 확인되었다. 2) ****은 2018. 3. 19. 피고 병원으로부터 수술부위 재문합 수술(이하 ‘이 사건 3 차 수술’이라 한다)을 받았고, 위 수술 당시 복강내에는 다량의 담즙색깔의 액체가 고 여 있었으며 복강 유착이 중등도로 있었고 간문부담도와 공장의 문합부는 거의 두절되 어 있었으며 공장-공장문합부도 일부 두절되어 있었고 직장의 남은 부분은 괴사가 진 행되어 있었다. 3) 이 사건 3차 수술 시행 후 ****의 상태는 가끔 열이 났고 지속적으로 복통을 호소하였으며 복부 배액관을 통하여 노란색의 담즙이 섞인 체액이 배액되었다. 4) 피고 병원이 ****에게 시행한 2018. 4. 1. T관담관조영술 결과 간문부담관과 공 장의 문합술을 시행한 부위에서 조영제의 누출이 발견되지 않았다. 바. ****의 사망 피고 병원은 이 사건 3차 수술 후 ****에 대한 치료를 계속하였으나 증세가 호전 되지 아니하였고, ****은 2018. 5. 9. 호스피스 상태로 ****으로 전원한 후 - 6 - 위 병원에서 호스피스 치료를 받던 중 2018. 5. 21. 사망하였는데, 사망진단서에 의하 면 직접사인은 상세불명의 결장의 악성 신생물이었다. 사. 관련 의학지식 1) 직장암의 복막전이 일반적으로 직장암이 복막으로 전이가 되면 병기는 4기로 결정되는데, 복막전이 는 대개 광범위하게 나타나고 수술적 절제가 곤란하므로 예후가 나쁜 편이다. 복막전 이가 있는 환자의 약 5%만이 5년 이상의 장기생존을 하게 되고, 보통 6개월에서 1년 이내의 여명이 기대되는 것으로 보고되고 있다. 2) 종양감축술 및 복강내온열화학요법 복강내온열화학요법(HIPEC, Hyperthermic Intra Peritoneal Chemotherapy)은 복 강 내에 42 ~ 43°C로 가열된 항암제를 90분간 관류하고 배액하는 치료법으로 복강내 에 악성종양이 광범위하게 퍼져 있을 때 시행되고 있다. 수술의 방법은 슈가베이커 (Sugarbaker)가 제안한 여섯 부위의 수술을 복강 전이 부위에 따라 시행하게 되는데 여섯 부위의 수술은 비장과 대장 절제술, 좌상복부 복막 절제술, 우상복부 복막 절제 술, 담낭 및 소장 절제술, 골반 복막 절제술 및 S자 결장 절제술, 위 전정부 절제술이 고, 수술로 5mm 이상의 육안적 전이 병소를 제거하고, 나머지 5mm 이하의 미세 전이 병소를 제거하기 위해 복강내 온열화학요법를 시행하여 암세포의 복막 내 착상과 암의 재발을 방지하는 것이다. 3)　 칼로(Calot)삼각 및 담낭절제삼각 담낭절제술을 시행하는데 있어 담낭동맥과 담낭관의 정확한 위치를 알기 위한 가상의 해부학적 삼각지표로, 윗변을 담낭동맥으로 하고 우변을 담낭관, 좌변을 총간관 - 7 - 으로 하는 삼각형의 구조를 칼로삼각(별지 그림 삼각형 A)이라 하고, 이 삼각형 구조 에서 좌, 우변을 각각 연장하고 윗변을 간의 밑면으로 하여 이루어지는 구조를 담낭절 제삼각(별지 그림 삼각형 B)이라고 하는데, 담낭절제술을 시행하는 동안 조심스럽게 각 각의 삼각구조를 확인하면서 수술을 진행해야 안전한 담낭절제술이 가능하다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 7호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 서울의료원장, 인하대병원장 에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 서울의료원장에 대한 각 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지 2. 본소 청구에 대한 판단 가. 원고들의 주장 1) 수술 및 치료 과정상의 과실 가) 이 사건 1차 수술 당시 술기상의 과실 피고 ****는 이 사건 1차 수술을 시행하면서 칼로 삼각부위(윗변인 담낭동 맥, 우변인 담낭관, 좌변인 총간관) 확인을 통해 수술 부위 조직의 해부학적 구조를 정 확히 확인하여야 함에도 불구하고 만연히 이를 확인하지 않고 위 수술을 시행하였고, 이로 인하여 담낭관만을 결찰한 것이 아니라 ****의 총담관을 절단시켜 버렸다. 나) 이 사건 1차 수술 당시 담낭조영술을 미시행한 과실 피고 ****는 이 사건 1차 수술을 시행하면서 담도계의 정확한 해부학적 구 조를 파악할 수 있는 담관조영술을 시행하지 않았고, 이는 ****의 총담관을 가로절단 시켜버린 한 원인이 되었다. 다) 이 사건 1차 수술 후 담즙누출 원인 진단 및 배액을 지연한 과실 - 8 - 담즙은 소화효소가 포함된 자극이 강한 용액으로 담즙유출이 적절히 배액되지 못하고 축적되어 고여 있는 경우 주변장기의 벽을 녹여 약하게 만들 수 있고 담즙성 복막염을 유발할 수 있으므로 그 원인을 신속하고 명확히 규명하여 걸맞은 치료로 나 아가야 한다. 그런데 피고 ****는 이 사건 1차 수술 후 2018. 1. 22.부터 ****에게 담즙누출이 확인되고 그후 누출이 계속되었음에도 2018. 2. 14.에서야 비로소 담즙누출 원인 확인을 위한 ERCP, MRCP를 시행함으로써 담즙누출의 원인 규명을 지연하였다. 또한 피고 ****는 2018. 2. 14. 담즙누출이 총담관 손상으로 인한 것임을 확인하고서 도 담즙유출로 인한 유착, 복막염 등과 같은 추가적인 합병증을 방지하기 위한 배액술 을 시행하지 않고 지연하다가 그로부터 13일이나 지난 2018. 2. 27.에서야 뒤늦게 배 액술을 시행하였다. 라) 이 사건 2차 수술을 지연한 과실 피고 ****는 2018. 2. 14. ECRP 및 MRCP 검사를 통해 ****의 총담관이 절 단된 것을 확인하였음에도 불구하고 이를 방치한 채 그로부터 25일이 지난 2018. 3. 9. 경에서야 이 사건 2차 수술을 시행하였다. 이와 같은 뒤늦은 수술로 말미암아 이 사건 2차 수술 당시 이미 담즙누출로 인하여 담즙성 복막염에까지 이르렀고 그 후 이 사건 3차 수술 당시에도 ****의 복부가 담즙으로 가득차 있었다. 2) 수임사무보고의무위반 피고 ****는 수임인으로 민법 제683조에 따라 위임인의 청구가 있는 때에는 위임사무 처리상황을 보고하고 위임이 종료한 때에는 지체 없이 그 전말을 보고하여야 할 의무가 있는 것인데, **** 또는 그 보호자인 원고들에게 ****의 총담관이 절단된 사실, 이 사건 1차 수술 후 계속된 담즙누출의 원인이 총담관 손상때문이라는 점에 대 - 9 - 하여 아무런 보고나 설명을 하지 않아 수임인의 사후 경과보고의무를 위반하였다. 3) 이와 같은 피고 ****의 과실로 인하여, ****에게 담즙유출이 발생하고 계속 된 결과, ****의 전신상태가 완전히 악화됨으로써 ****이 사망에 이르게 되었다. 4) 따라서 피고 ****와 피고 ****를 포함한 피고 병원 의료진의 사용자인 피 고 학교법인 ○○대학은 공동하여 ****의 상속인인 원고들에게 ****의 사망으로 인한 손해를 배상할 책임이 있다. 나. 손해배상책임의 발생 1) 과실의 인정여부에 대한 판단 가) 이 사건 1차 수술 당시 술기상의 과실 주장에 대한 판단 (1) 의사의 의료행위가 그 과정에 주의의무 위반이 있어서 불법행위가 된다고 하여 손해배상을 청구하는 경우에도 일반 불법행위와 마찬가지로 의료행위상 과실과 손해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이에 대한 증명책임은 환자 측에서 부담하 지만, 의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인 으로서는 의사의 의료행위 과정에 주의의무 위반이 있었는지, 주의의무 위반과 손해발 생 사이에 인과관계가 있는지를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로, 수술 도 중이나 수술 후 환자에게 중한 결과의 원인이 된 증상이 발생한 경우 그 증상의 발생 에 관하여 의료상 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들이 증명되 면 그와 같은 증상이 의료상 과실에 기한 것으로 추정할 수 있다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2010다57787 판결 등 참조). 또한 민사소송에서의 인과관계는 자연과학적.의학 적 인과관계가 아니라 사회적.법적 관점에서 평가하는 것이므로, 증거에 의하여 인정 되는 사실과 경험칙에 비추어 어떠한 사실이 어떠한 결과의 발생을 초래하였다고 시인 - 10 - 할 수 있는 고도의 개연성이 증명되면 인정되는 것이고, 그 증명은 통상인이라면 의심 을 품지 아니할 정도로 확신을 가질 수 있는 것이어야 하고 또 그것으로 족하다(대법 원 2012. 4. 13. 선고 2009다77198, 77204 판결 등 참조). (2) 앞서 인정한 사실관계에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, ****의 총담관 절단은 피고 병원 의료진의 ****에 대한 이 사건 1차 수술 과정에서 발 생한 것임이 인정되고, 이는 피고 ****가 이 사건 1차 수술 과정에서 수술 부위 조 직에 대한 해부학적 확인 등을 통해 총담관에 손상을 가하지 않도록 하여야 할 주의의 무가 있음에도 이를 게을리함으로써 총담관의 손상을 초래한 것으로 추정함이 타당하 다. ① ****은 이 사건 1차 수술 전에는 담즙유출이나 담즙성 복막염 등의 증세 나 소견이 없다가 이 사건 1차 수술 후 5일째 되는 날부터 담즙누출이 확인되었고 그 후 ERCP 및 MRCP 검사 결과 ****의 총담관이 절단되었고 그로 인해 담즙누출이 발 생한 것이 확인되었다. ② 담낭절제술에서는 담낭관, 담낭동맥의 결찰과 총담관의 확인 및 보존이 심각한 수술 합병증의 여부를 좌우하기 때문에 수술시 칼로삼각부위를 제대로 처리하 는 것이 담낭절제술에서 가장 중요한 단계이다. 따라서 담낭동맥과 담낭관, 즉 칼로삼 각과 담낭절제삼각의 정확한 위치와 구조에 대한 확인이 필요하고, 조심스럽게 위 각 구조를 확인하면서 수술을 진행해야 안전한 담낭절제술이 가능하다. 그런데 이 법원의 서울의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 회신(이하 이를 ‘서울의료원 감정’이라 한다)을 작성한 감정의는 ****의 경우 2018. 1. 17. 수술기록지 상 피고 병원 의료진이 칼로삼 각부위를 확인하였는지 여부는 기록되어 있지 않고(서울의료원 감정서 6쪽), 달리 피고 - 11 - 병원 의료진이 이 사건 1차 수술 당시 칼로삼각부위를 확인하였음을 인정할 자료는 없 다. ③ 담낭절제술시 담도조영술을 시행하는 이유는 총담관 등의 해부학적 구조 를 확인하기 위함이며 담도조영술을 하면 총담관의 위치와 모양을 확인하여 총담관의 손상을 예방하는데 도움을 준다. 이는 집도의의 개인적인 판단에 의해서 시행되는데 담낭절제술 시행 중 손상이 없는 수술 환자에서 시행이 권장되지는 않고 수술 중 담도 손상이 의심되는 환자에서는 담관 조영술을 시행하면 담도 손상 확인과 시의적절한 치 료법의 선택에 도움이 된다. 피고 병원 의료진은 이 사건 1차 수술 과정에서 앞서 본 바와 같이 칼로삼각부위를 확인하지 않았고, 담도조영술을 시행한 사실이 없다. ④ 담낭절제술로 인한 총담관 손상 발생 확률은, 과거의 복부수술 등 기왕 력이 없는 환자의 경우에는 총담관 손상의 발생율이 1% 미만으로 알려져 있으나, 과거 수술 등으로 인해 복강내 심한 유착이 있는 경우 이는 총담관 손상의 발생을 증가시키 는 요인이 되는데, 그 이유는 유착이 심한 상태에서는 담낭관이나 총담관의 해부학적 구조의 확인이 어렵기 때문이다. 이 법원의 인하대병원장에 대한 진료기록감정촉탁 회 신(이하 이를 ‘인하대병원 감정’이라 한다)을 작성한 감정의는 이 사건 1차 수술 후 망 인의 총담관 손상이 발생할 수 있는 요인에 관하여, ‘과거 수술로 인하여 유착이 있었 을 것으로 생각되고 늑막하부분이나 간주위로 발견된 광범위한 복강내 전이를 제거하 려는 과정에서 주위의 구조물이 정확하게 확인되지 않으면 담도손상의 가능성이 있다 고 생각된다‘는 의견을 밝혔고(인하대병원 감정서 7쪽), 또한 ’칼로삼각부위의 담낭관이 나 총담관을 확실하게 확인하지 못하여 ****의 담도손상이 발생한 것으로 생각된다‘(인 하대병원 감정서 7쪽)는 의견을 표명하였는바, 결국 ****의 경우 복강내 유착이 심하 - 12 - 다는 점 자체가 총담관 손상을 초래하는 불가피한 사정이었다고 보기 어렵고, 유착으 로 인하여 수술 부위 구조물을 정확히 확인하는 것이 어려워졌기 때문에 총담관 손상 의 위험이 가중되었을 것으로 보인다(암의 전이, 과거수술 등으로 ****의 복강내 장기 의 광범위한 유착이 있었으므로 칼로삼각부위 등 주변 조직의 해부학적 구조를 확인하 면서 통상적인 술기로 이 사건 1차 수술을 시행하였더라도 불가피하게 총담관 손상이 발생하였을 것이라는 취지의 피고의 주장은 이러한 면에서 받아들이기 어렵다). ⑤ 그렇다면 ****의 경우 암전이 및 과거수술로 인하여 유착이 심한 상태에 서 수술을 진행하는 등 수술 과정에서 총담관 손상의 위험성이 더 높아졌을 것으로 보 이므로, 그와 같이 높아진 위험에 상응하여 손상을 방지하기 위하여 취해야할 주의의 무의 수준도 높아진다고 봄이 타당하다. 인하대병원 감정의도 ’이 사건 1차 수술시 총 담관의 손상을 예방하기 위해 어떠한 조치를 시행하여야 하는지’에 관하여 ‘유착이 심 하고 전이가 광범위하더라도 해부학적 구조물을 정확히 확인하고 수술을 진행하여야 한다’는 의견을 표명하였다(인하대병원 감정서 7쪽). 그러나 앞서 본 바와 같이 피고 병원 의료진은 칼로삼각부위 확인을 제대로 하지 않은 채 이 사건 1차 수술을 시행하 였고, 달리 ****의 수술 부위의 해부학적 구조를 정확히 확인하기 위한 조치를 취하고 이 사건 1차 수술을 진행하였다고 볼 만한 사정이 없다. ⑥ 이러한 사정을 종합하면, 이 사건에서 ****의 총담관 손상은 피고 병원 의료진이 이 사건 1차 수술 과정에서 수술 부위의 해부학적 구조를 제대로 확인하지 아니하여 총담관을 절단시킨 과실에 의하여 발생한 것으로 추정함이 타당하고 이는 앞 서 본 바와 같이 인하대병원 감정의가 ‘결과적으로 칼로삼각부위의 담낭관이나 총담관 을 확실하게 확인하지 못하여 담도손상이 발생한 것으로 생각된다‘는 견해를 표명한 - 13 - 것에 비추어 보아도 타당하다. ⑦ 만일 이 사건과 같이 병원 내에서 수술 중 발생한 총담관 손상으로서, 수술 시행시 총담관 손상 방지를 위한 수술 부위에 대한 기본적인 해부학적 구조 확인 이 행해지지 않았음이 명백하고 달리 해부학적 구조를 정확히 확인하고 수술을 하였더 라도 환자의 총담관이 손상될 수 밖에 없는 불가피한 사정을 발견하기 어려운 사안에 서도, 의료진의 구체적인 과실에 대한 입증이 부족하다거나 또는 환자의 기왕력으로 인한 복강내 유착이 일반적으로 총담관 손상의 위험가중요인으로 작용할 수 있음을 들 어 의료진의 과실을 부정할 경우, 이는 의료진에 의하여 지배되는 영역에서 발생하였 고 진료기록에도 나타나지 아니하는 의료진의 구체적인 행위에 관하여 과실을 입증할 것을 요구하는 것으로 환자 측에 과도하게 입증의 부담을 지우는 부당한 결과를 초래 한다. 나) 이 사건 1차 수술 당시 담낭조영술을 미시행한 과실 주장에 대한 판단 (1) 의사가 치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명.신체.건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하 여 요구되는 최선의 조치를 하여야 할 주의의무가 있다고 할 것이나, 이와 같은 주의 의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단하여야 하고(대법원 2000. 7. 7. 선고 99다66328 판결 등 참조), 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이 고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그 중 어느 하 나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 과실이 있다고 말할 수는 없다(대법원 - 14 - 1992. 5. 12. 선고 91다23707 판결 등 참조). (2) 피고 병원 의료진이 이 사건 1차 수술 당시 담도조영술을 시행하지 않았 음은 앞서 본 바와 같고, 서울의료원 감정의는 ’수술 중 담도 손상이 의심되는 환자에 서는 담관조영술을 시행하면 담도 손상 확인과 시의적절한 치료법의 선택에 도움이 된 다‘는 의견을 표명한 사실, 인하대병원 감정의는 ’이 사건 1차 수술에서 담도조영술을 시행하였다면 담도손상의 가능성이 조금은 감소하였을 것으로 보인다‘는 의견을 밝힌 사실이 인정되기는 한다. 그러나 앞서 본 인정사실과 앞서 본 각 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 인하대병원 감정의는 ’담도조영술은 집도의의 개인적인 판단에 의하여 시행되면 모든 담낭절제술에서 항상 시행하지는 않고 경우에 따라 집도 의의 판단에 의해서 선택적으로 시행된다‘, ’담도조영술을 하면 총담관의 위치와 모양 을 확인하여 총담관의 손상을 예방하는데 도움을 주겠지만 드문 경우에 유착이 심하여 해부학적 구조물의 확인이 어려우면 담도조영술을 하기 위하여 담도조영술을 하기 위 하여 담낭관을 찾는 과정에서 이미 총담관에 손상을 줄 수도 있다‘는 의견을 표명한 점 등에 비추어 보면, 원고들이 제출한 증거들만으로는 ****에 대한 이 사건 1차 수술 당시 담도조영술을 시행할지 여부를 결정함에 있어 피고 병원 의료진의 판단이 합리적 인 범위를 벗어났다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 다) 이 사건 1차 수술 후 담즙누출 원인 진단 및 배액을 지연한 과실 주장에 대 한 판단 앞서 본 인정사실, 앞서 본 각 증거, 이 법원의 서울의료원장, 인하대병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 서울의료원장에 대한 각 사실조회회신 결과 - 15 - 에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 피고 병원 의료진은 2018. 1. 22. ****에게 발생한 총담관 손상으로 인한 담즙누출에 대하여 그 원인을 규명하기 위한 적절한 조치를 취하지 못한 과실 및 2018. 2. 14. 담즙유출의 원인을 파악한 이후에도 적절한 배액관 삽입 등의 조치를 취하지 못한 과실이 있다고 봄이 상당하다. ① ****은 이 사건 1차 수술을 받은 5일째 되는 날인 2018. 1. 22.부터 담즙 누출이 확인되었고, 같은 날 시행한 복부CT 검사 복강내에 소량의 복수가 관찰되고 간 주위에 림프부종이 관찰되어 어딘가 수술 부위에 체액의 유출이 의심되는 상태였으며, 그후에도 담즙누출이 지속되었고, 2018. 1. 31. 시행한 복부CT검사 결과 담즙종이 확 인되었는데, 담즙종은 복강내 특정 부위에 국한되어 담즙이 저류되어 있는 상태를 말 한다. ② 인하대병원 감정의는 ’담낭수술 담낭유출이 있는 경우 담즙배액양상이 지 속적으로 관찰되고 줄어들지 않는다면 담도의 심각한 손상에 의한 결과일 수도 있으므 로 이럴 경우에는 담도손상 부뷔와 손상정도를 정확히 알기 위하여 ERCP가 필요한데, ERCP의 시행 시점은 수술 직후부터 담즙배액양이 많으면 ERCP를 되도록 빠른 시기 에(수술 후 며칠 내) 하는 것이 좋지만, 담즙배액양이 많지 않거나 배액관을 통하여 담 즙이 잘 배출되고 복강내에 고이지 않는다면 1 ~ 2주 기다린 후 담즙유출이 저절로 치 유되는 경우도 있으므로 1 ~ 2주 정도 기다려보다가 담즙유출이 계속 유지되는 ERCP 를 해보는 것도 무방하다고 생각된다’는 의견을 표명하였다. ③ 그렇다면 위에서 본 바와 같이 2018. 1. 22.부터 담즙누출이 확인되고 어딘 가 수술부위에 체액의 유출이 의심되는 상태였던 점, 그후에도 담즙누출이 줄어들지 - 16 - 않고 계속된 점, 담즙누출이 확인된 때로부터 9일 후인 2018. 1. 31. ****에게 복강내 담즙종이 발견된 점에다가 인하대병원 감정인은 이 사건 1차 수술 후 5일째 되는 날 비로소 담즙누출이 확인된 이유에 관하여 ’수술후 복강내관류를 시행하였다면 관류액 에 담즙이 희석되어 관찰하기가 어렵지 않았나 생각된다’는 의견을 밝혔는바, ****은 이 사건 1차 수술 후 복강내온열화학요법을 시행하고 있어 이 사건 1차 수술 직후부터 담즙누출이 있었다고 의심할만한 상황이었던 점까지 고려하면, 적어도 2018. 1. 31.경 은 더 이상 1 ~ 2주간 자연치유를 기다릴 단계는 아니고 되도록 빠른 시기에 ERCP 등을 통하여 그 원인을 파악하는 것이 필요했던 상황으로 보인다. ④ 그럼에도 피고 병원 의료진은 보존적 치료를 하면서 경과관찰만을 하다가 이 사건 1차 수술 후 27일이 경과한 후인 2018. 2. 14.에서야(담즙누출이 확인된 2018. 1. 22.부터도 23일이 경과한 후이다) ERCP 및 MRCP를 시행하였고, 검사 결과 ****의 담도 손상 및 총담관 손상을 확인하였으며, 이미 보존적 치료로 해결되기는 어렵고 수 술적 치료가 필요한 상황이었다. ⑤ 한편 담즙종이 확인되는 경우 소방형성(loculation)이 되어 있지 않고 타 장 기와 닿아 있는 경우에는 유착, 복막염 등의 염증과 같은 추가적인 합병증을 발생시킨 가능성이 있어 양이 자연적인 흡수가 가능한 소량인 경우를 제외하고는 배액술을 시행 할 것을 권장하는데, 2018. 1. 31. CT검사 결과 ****에게 발견된 담즙종은 소방형성이 되어 있는 고임액 소견이기는 하였으나, 2018. 2. 14. MRCP 결과 판독지에서는 경피적 담즙배액술 시행을 권고하였음에도 피고 병원 의료진은 2018. 2. 21. ****에 대해 퇴원 조치를 하였다가, ****이 급성통증을 호소하며 피고 병원 응급실에 다시 내원한 2018. 2. 27.에야 비로소 경피적 담즙배액술 5) 을 시행하였다. - 17 - ⑥ 서울의료원 감정인도 배액관 삽입 시기에 관하여 ‘2018. 1. 31. 당시 비교 적 배액관 삽입이 가능할 위치에 고여 있는 점과 양 등을 고려할 때 배액관 삽입하여 배액시켜 주었더라면 좀더 빠른 임상경과 호전을 기대해 볼 수 있었을 것으로 생각된 다’, ‘2018. 2. 27. 시행된 배액술이 2018. 2. 14. 시행된 ERCP 및 MRCP 결과를 통해 결정된 배액술이라면 지연이 된 것으로 생각할 수 있다‘는 의견을 표명하였다. 라) 이 사건 2차 수술을 지연한 과실 주장에 대한 판단 앞서 본 인정사실, 앞서 본 각 증거, 이 법원의 서울의료원장, 인하대병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 서울의료원장에 대한 각 사실조회회신결과 에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 인하대병원 감 정인은 피고 병원이 총담관 손상을 확인한 2018. 2. 14. 즉시 수술을 시행하지 않고 그 로부터 25일 후인 2018. 3. 9. 이 사건 2차 수술을 시행한 것에 대하여 ’2018. 2. 14. ERCP 검사 결과 담도손상이 의심되었지만 이미 수술 후에 5일이 경과한 후이고 그 동 안에 복강내온열화학요법을 시행하여 복강내에 광범위하게 염증반응이 진행되어 있을 가능성이 높으므로 보존적인 치료로 전신과 국소적인 부위의 염증과 유착을 개선하고 나서 수술을 시행한 것은 비교적 합리적인 결정이라고 생각된다‘, ’****의 경우에는 수 술 직후에 복강내온열화학요법을 수일간 지속적으로 시행하여 복막에 염증 소견이 있 을 수 있으므로 수술적 복원을 늦게 한 것으로 생각되며 이는 잘못된 판단은 아니라고 생각된다‘는 의견을 밝힌 점, ② ’ERCP를 시행하고 나서 25일 후에 담도복원술을 시행 하였는데 그 기간이 조금 길게 보이기도 하지만, 전이성 복막암에 대한 치료로 복강내 온열화학요법을 실시하였기에 염증과 유착이 개선되기를 기다리면서 수술시기를 천천 5) 환자의 복강 내 불필요하거나 감염의 원인이 되는 것으로 생각되는 용액의 저류가 있을 때 몸 바깥으로 배액시키는 관을 삼 입하는 시술이다. - 18 - 히 잡은 것으로 생각된다‘는 의견을 표명한 점에 비추어 ****의 담즙유출로 인한 치료 및 수술시기를 결정함에 있어 기왕증인 직장암 및 전이성 복막암으로 인한 ****의 상 태와 그에 관한 치료 상황을 감안하는 것도 필요하였다고 보이고 이러한 감안 하에 이 사건 2차 수술시기를 결정한 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 원고들이 제출한 증거들만으로는 ****에 대한 이 사건 2차 수술 시행 시기를 결정함에 있어 피고 병원 의료진의 판단이 합리적인 범위를 벗어났다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 2) 수임사무보고의무위반 주장에 대한 판단 피고 병원 의료진이 2018. 2. 14. ****의 총담관이 손상되었음을 확진하고 **** 에게 발생한 담즙누출이 위 총담관 손상에 기인한 것임을 확인하였음은 앞서 본 바와 같으나, 피고들이 원고들에게 이를 숨겼다는 점을 인정할 증거가 없고, 오히려 을 제9 호증의 기재에 의하면 피고들이 원고들로부터 받은 이 사건 3차 수술에 대한 시술동의 서에 ’진단명(환자의 현 상태 포함) : PM CBD injury 6) ‘라고 기재되어 있는 사실이 인 정될 뿐이므로, 원고들의 위 주장은 이유 없다. 3) 인과관계 유무 민사상 불법행위 책임을 인정하기 위하여는 과실행위와 손해 사이에 상당인과관 계가 있다고 인정되면 충분하다고 할 것인바, 과실행위가 손해발생의 원인이 된 이상 기타 다른 원인과 경합이 있더라도 그 다른 원인의 기여도만큼 손해배상책임이 경감될 수 있을 뿐 인과관계가 부정되지 아니하고, 또한 과실행위로 인하여 손해가 발생한 것 이 아니라도 그로 인하여 손해가 확대된 경우(가령 피해자의 기왕증을 악화시킨 경우 6) 총담관 손상을 의미한다. - 19 - 등) 그 기여도를 평가하여 책임이 경감될 수 있을 뿐 그 확대된 손해에 대해서도 인과 관계가 인정된다고 할 것이다. 이를 기초로 앞서 살펴본 피고 병원 의료진의 과실, 즉 이 사건 1차 수술 당시 **** 의 총담관을 손상하게 한 과실, 이 사건 1차 수술 후 지속되는 담즙누출의 원인 파악 및 배액관 삽입을 지연한 과실이 ****의 사망과 인과관계가 있는지에 대하여 보건대, 사망진단서상 ****의 직접적인 사망원인은 상세불명의 결장의 악성 신생물 때문으로 기재되어 있는 점, 이 사건 1차 수술 당시 이미 복강내에 종양의 광범위한 전이가 있 는 상태로 4기의 복막암에 해당하고 복막암지수도 29로 매우 높았던 점, 일반적으로 이러한 경우 평균여명은 6개월에서 1년 정도로 보고되고 있는 점은 앞서 본 바와 같으 나, 한편 이 법원의 서울의료원장, 인하대병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 서울의료원장에 대한 각 사실조회회신 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인 정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 인하대병원 감정인은 ’이 사건 3차 수술로 문합부 누 출이 어느정도 해결되었음에도 불구하고 ****이 호스피스 상태에 이르게 된 이유’에 관하여 ‘이 사건 1차 수술 당시 이미 복강내에 종양이 과범위하게 전이된 말기암의 상 태였는데, 사실상 복강내 종양을 육안적으로 제거하고 온열화학요업을 실시한다 해도 완치를 기대하기는 어렵고 효과를 잘 본다고 해도 생존기간을 좀 연장하는 정도일 것 이다. 더구나 ****은 이 사건 1차 수술 후에 담도 손상에 의한 담즙유출과 복막염 증 세로 고생을 하면서 체력의 손실이 많았던 것으로 추정된다. 또한 이 사건 2차 수술 당시에도 복강내 특히 골반 내에 전이성 종양이 심하게 진행되는 것이 발견되었다’는 의견을 표명한 점, ② 서울의료원 감정인도 ‘담즙유출로 인하여 ****의 전신상테에 악 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지’에 대하여 ‘****의 경우 이 사건 1차 수술 당시부터 복 - 20 - 강내 전체 암 전이에 의해 쇠약해진 상태이며 이후 진행된 항암치료로 전신상태가 악 화되었을 것으로 생각된다. 담즙유출이 제대로 배액되지 못하고 자극적으로 주변 장기 에 손상을 일으키거나 복막염 등을 발생시켰다면 이 역시 ****의 전신상태에 악영향을 미칠 수 이는 요인이다’는 의견을 표명하였는데, 앞서 본 바와 같이 ****은 이 사건 1 차 수술 후 발생한 담즙누출로 복강내 복막염이 진행되고 있었고, 지연된 배액술로 이 사건 3차 수술 당시에도 복강내 다량의 담즙색깔의 액체가 고여 있었던 점, ③ 인하대 병원 감정인은 ‘직장암의 복막전이 환자는 평균여명이 6개월에서 1년 정도인데, 최근 개복하여 육안적으로 보이는 종양을 가능한한 모두 제거하는 종양감축술을 시행하고 복강내온열화학요법을 병행하였을 때 평균생존기간이 22개월이고 가끔 장기생존도 있 었다는 보고가 있어서 복강내온열화학요법이 완치는 아니더라도 생존기간을 유의하게 연장시킬 수 있다고 알려져 있다‘는 의견을 밝혔고, ****은 이 사건 1차 수술 당시 종 양감축술과 복강내온열화학요법을 병행하는 수술을 받은 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 피고 병원 의료진의 과실에 의하여 야기된 ****의 담즙누출로 인한 전신악화는, 비 록 ****의 이후의 투병 및 사망의 결과를 피하기는 어렵다 하더라도, ****의 사망에 하나의 원인으로 기여하였다고 봄이 상당하다(이에 대하여 피고들은, ****은 복막암 4 기로 기대여명이 6개월 내지 1년 밖에 되지 않아 ****의 사망은 위 기왕증에 의하여 발 생한 것이므로 피고 병원 의료진의 과실과는 인과관계가 없다는 취지로 주장하나 앞서 인정한 사실 및 사정들에 비추어 피고들의 위 주장은 받아들이지 아니한다). 4) 소결론 결국 피고 ****는 원고들에 대하여 앞서 본 주의의무위반으로 인한 손해배상 책임을 지고, 피고 학교법인 ○○대학은 피고 ****를 비롯한 피고 병원 의료진의 사 - 21 - 용자로서 그 사용자책임을 지며, 위 양 책임은 부진정연대의 관계에 있다. 다. 손해배상책임의 범위 1) 일실수입 ****이 종전에 직장암을 앓던 환자로서 기대여명을 확정하기 곤란하며, 그 기간 동안 어느 정도의 노동능력이 남아 있을지 여부도 불분명하여 일실이익 등의 산정이 불가능하므로, 원고들의 피고에 대한 일실이익 청구는 이유 없다. 2) 장례비 원고 ****이 250만 원, 원고 ****이 250만 원을 각 지출한 것으로 인정한 다. 3) 위자료 피고 병원 의료진의 위와 같은 과실로 인하여 ****의 담즙누출이 발생하고 나아 가 그에 대한 적절한 치료를 받지 못함으로써 ****과 원고들이 정신적 고통을 받았을 것임은 경험칙상 분명하므로 피고들은 금전으로나마 이를 위자할 의무가 있다. 피고들이 원고들에게 배상하여야 할 위자료의 액수에 대하여 보건대, ****의 사망당 시 연령, 신분관계, 이 사건 수술 및 진료의 경위와 결과, ****의 기왕의 질병상태, 피 고 ****의 과실 정도 및 비난가능성, 그밖에 이 사건 변론에 나타난 여러 사정 등을 종합하여, ****의 위자료는 3,000만 원, 원고 ****, ****의 위자료는 각 1,500만 원으로 정한다. 4)　 상속관계 ****의 손해액 위자료 3,000만 원을 ****의 부모인 원고들이 각 1,500만 원(= 3,000만 원 × 상속분 1/2)씩 상속하였다. - 22 - 5) 소결론 따라서 피고들은 공동하여 원고 ****, ****에게 각 3,250만 원(= 상속금액 1,500만 원 + 장례비 250만 원 + 고유 위자료 1,500만 원)과 위 각 돈에 대하여 이 사 건 1차 수술이 행해진 이 사건 불법행위일인 2018. 1. 17.부터 피고들이 그 이행의무의 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 이 판결 선고일인 2020. 11. 19.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비 율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 3. 반소 청구에 대한 판단 피고 학교법인 ○○대학(이하 본항에서 ’피고 ○○대학‘이라 한다)은 반소로서 원고 들에게 미지급 진료비 상당액의 지급을 구하고 있다. 살피건대 을 제8호증의 기재에 의하면 ****의 피고 병원에 대한 진료비 중 환자부담 총액이 22,756,2553원인 사실을 인정할 수 있으므로, 원고들은 피고 ○○대학에게 위 돈에서 피고 ○○대학이 지급받았음을 자인하는 18,256,250원을 공제한 나머지 450만 원을 지급할 의무가 있다. 이에 대하여 원고들은 피고 ○○대학 나머지 진료비를 면제해 주었다고 주장하므로 살피건대, 갑 제13호증, 을 제8호증의 각 기재에 의하면, 피고 ○○대학 소속 의과대학 부 측에서 2018. 6. 25. **** 명의의 계좌로 450만 원을 송금한 사실, 피고 병원이 발 급한 ****에 대한 진료비계산서에 ’총할인 450만 원‘이라고 표시되어 있는 사실을 인정 할 수 있고, 위 인정사실에 의하면 피고 ○○대학은 나머지 진료비 450만 원의 지급채 무를 면제하였다고 인정되므로 원고들의 위 항변은 이유 있다. 4. 결론 - 23 - 그렇다면 원고들의 본소청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있고, 원고들의 나머지 본 소청구 및 피고 학교법인 ○○대학의 반소청구는 각 이유 없으므로, 주문과 같이 판결 한다. 재판장 판사김주옥 판사조현선 판사이현일 - 24 - 별지 그림