만성질환 환자에 대해 재진 진찰료 대신 초진 진찰료를 청구하여 부당 수령함

• 원고가 운영하는 의원은 2001년부터 2002년 사이 만성질환 환자(고혈압, 당뇨 등)를 진료하며 재진 진찰료 대신 초진 진찰료를 청구했다.
• 이로 인해 원고는 1,545,410원을 부당하게 받았다고 피고인 국민건강보험공단이 판단했다.
• 국민건강보험공단은 이 금액을 환수하는 처분을 내렸고, 원고는 이 처분의 취소를 요구했다.
• 원고는 개정된 고시를 소급 적용한 점, 고의나 과실이 없다는 점, 심사평가원의 심사처분이 취소되지 않은 상태에서 환수처분을 한 점을 문제 삼았다.

원고가 만성질환 환자에 대해 재진 진찰료를 청구해야 하는데 초진 진찰료로 청구하여 부당 수령한 1,545,410원에 대해 국민건강보험공단이 환수처분을 내렸고, 원고는 이를 취소해 달라고 했으나 법원은 환수처분이 적법하다고 판단했다. 쟁점은 부당 청구 여부와 환수처분의 적법성, 그리고 심사평가원의 처분과 국민건강보험공단의 환수처분 간 관계였다.

• 만성질환은 치료가 장기간 필요해 30일 이후 재진 환자로 봐야 하므로 초진 진찰료 청구는 부당하다.
• 부당이득 환수는 고의나 과실이 없어도 가능하며, 원고가 착오로 청구했어도 부당 청구 사실이 명백하면 환수처분은 정당하다.
• 국민건강보험공단과 심사평가원은 별개의 기관으로, 공단은 독립적으로 부당이득 환수 권한을 행사할 수 있다.
• 심사평가원의 심사처분이 취소되지 않은 상태라도 공단은 부당이득 환수 권한을 행사하는 것이 공정력에 반하지 않는다.
• 개정 고시는 소급 적용되지 않으며, 종전 고시 기준에 따라 환수처분이 이루어진 점도 인정되었다.

원고가 만성질환 환자에 대해 재진 진찰료를 청구해야 하는데 초진 진찰료로 잘못 청구해 부당 수령한 금액에 대해 국민건강보험공단이 환수처분을 한 것은 법적으로 문제가 없다고 판단되었다. 부당이득 환수는 고의 여부와 무관하며, 관련 기관 간 권한 행사도 독립적으로 인정된다.