차량이 절벽으로 추락하는 사고를 당한 뒤 병원으로 후송되어 척추 수술을 받고, 그 수술비에 대한 요양급여를 신청함

- 1 - 서 울 행 정 법 원 판 결 사 건2023구단61793 요양급여부지급처분취소 원 고A 피 고근로복지공단 변 론 종 결2024. 4. 3. 판 결 선 고2024. 4. 17. 주 문 1. 피고가 2023. 2. 16. 원고에게 한 요양급여 불승인 처분 중 ‘T11~L3 후방유합술 및 기기고정술’에 대한 부분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 청 구 취 지 주문과 같다. 이 유 1.처분의 경위 가. 원고는 2022. 11. 18. 07:30경 **** 소재 B 경비실 옆 주차장에서 원고가 탄 차 량이 절벽으로 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 원고는 같은 날 - 2 - 08:24경 ****으로 후송되어 여러 검사를 받은 후, 같은 날 15:13경부터 18:30경까지 위 병원에서 ‘T11~L3 후방유합술 및 기기고정술’(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다) 등의 수술을 받았다. 나. 원고는 2022. 12. 15. 피고에게 이 사건 사고로 ‘➀ T9 및 T10 부위의 골절, 폐 쇄성, ➁ T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성, ➂ L1 부위의 골절, 폐쇄성, ➃ L2 부위의 골절, 폐쇄성’의 진단을 받았다며 요양급여 신청을 하여 2023. 1. 6. 요양기간을 2022. 11. 18.부터 2022. 12. 2.까지로 하여 요양승인을 받았다. 다. 이후 원고는 피고에게 이 사건 사고로 인하여 지출한 치료비 7,082,400원을 요양 비로 지급하여 줄 것을 청구하였고, 피고는 2023. 2. 16. 원고에게 4,145,470원을 지급 하고 나머지 비용인 이 사건 수술비용 1,966,180원과 비급여 비용 970,750원을 지급하 지 아니하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.관계 법령 별지 기재와 같다. 3.이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고의 주치의는 이 사건 수술이 원고에게 필요하다고 판단하여 이 사건 수술을 시행하였다. 피고는 이 사건 수술이 원고에게 필요하지 않다는 자문의의 소견에 따라 이 사건 처분을 하였으나, 주치의와 자문의의 소견이 상이한 경우 실제로 원고를 진료 하고 수술을 시행한 주치의의 소견이 존중되어야 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이 루어진 이 사건 처분 중 이 사건 수술에 대한 부분은 위법하다. - 3 - 나. 판단 살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 제5, 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 이 법원의 D병원장에 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합 하여 인정되거나 알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 원고에 게 이 사건 수술의 필요성이 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 이 사건 수술에 대한 부분은 위법하다. 1) 수술의 필요 여부에 대하여는 환자를 직접 대면하고 진료함으로써 상병의 상태 와 제반 정황들을 파악하고 이를 기초로 의학적 판단을 내리는 주치의의 임상적 소견 이 중요하므로, 주치의의 소견이 특별히 부당하다고 볼 만한 사정이 없다면 이는 존중 되어야 한다. 원고의 **** 주치의는 이 사건 사고 직후 병원에 후송된 원고를 직접 대면하여 엉치 부위부터 발 부위까지 모두 저리다고 호소하는 증상을 청취하고 여러 영상의학검 사를 실시하는 등 진료한 후 이를 기초로 원고의 경우 불안정성 골절에 해당하여 이 사건 수술이 필요하다고 판단한 다음, 이 사건 수술을 시행하였다. 이후 위 주치의는 2023. 4. 18. 발행한 진단소견서를 통해 ‘2022. 11. 18. 시행한 흉요추부 CT 및 MRI에 의하면 요추 1번 척추체 골절 및 흉추 11, 12번 극돌기 골절, 흉추 12-요추 1번 우측 후관절 골절 소견이 보여 불안정성 골절(굴곡 신전 손상)에 해당하였으므로, 이 사건 수술을 시행하였다.’는 의학적 소견을 제시하였다. 2) 이 법원 진료기록 감정의[정형외과(척추)]도 ‘원고의 경우 흉추 12번 추체 높이 감소 및 후방 골편 돌출은 소량이었지만, 척추의 3주 중 전주 및 중주(흉추 12번 추체 골절), 후주 모두 손상(흉추 12-요추 1번 사이 후관절 골절)되어 불안정성 골절에 해당 - 4 - 하고, 관련 논문에서 구분한 여러 항목별로 점수를 계산하여 총점 5점 이상부터 수술 이 필요한데, 원고의 경우 흉추 12번 골절(2점), 후방 인대 복합체 손상(3점), 신경근 증상(2점)으로 총 7점에 해당한다. 따라서 원고에게 이 사건 수술이 필요하다.’는 의학 적 소견을 분명하게 제시하였다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정 결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙 성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저 한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 의학적 소견이 경험칙에 반하거나 합리적이지 않다 는 등 이를 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 3) 피고 자문의(신경외과)들은 ‘흉추 12번 압박골절은 불안정골절이 아니며, 후방 척주 및 척추경 손상이 없어 이 사건 수술은 타당하지 않은 것으로 판단된다.’라고 하 거나, ‘이 사건 수술은 수술기록지에 기재된 L1 추체 높이 감소 15%, 후방골편돌출 10% 및 소량의 경막외출혈 등의 소견과 흉요추부 MRI, CT 등을 종합해 판단할 때 수 술의 적응증에 해당되지 않으므로, 이 사건 수술의 타당성을 인정하기 어렵다.’는 의학 적 소견을 밝혔으나, 피고 자문의들의 의학적 소견에 따른 증명력이 이 법원 감정의 및 원고 주치의의 의학적 소견보다 높다고 볼 수 없다. 4.결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 5 - 별지 관계 법령 ■ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각호와 같다. 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령 으로 정한다. 제41조(요양급여의 신청) ① 제40조 제1항에 따른 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)를 받으려는 사람은 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노 동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급여 신청의 절차와 방법은 고용노동부령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공 되지 아니하는 경우로 한정한다) (각 목 생략) 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 - 6 - ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보 험법」 제41조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조 제4 항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시 하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기 준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건 강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조 제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ᆞ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요 양급여기준”이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. ③ 공단은 법 제75조의2 제4항에 따라 지정하는 직장복귀지원 의료기관(이하 “직장복귀지원의 료기관”이라 한다)에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ᆞ비용 등에 대해서는 고용노동부 장관의 승인을 받아 산재보험 요양급여기준을 조정하여 적용할 수 있다. ■ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제2조(요양급여의 범위) ① 업무상의 재해를 입은 근로자(이하 "산재근로자"라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 다음 각호에 따른다. 1. 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "건강보험 요양급여규칙"이라 한다) 제5조 및 제8조 에 따른 요양급여 2. 「국민건강보험법」 제49조 제1항 및 같은 법 시행규칙 제23조 제1항에 따른 요양비 3. 「국민건강보험법」 제51조 및 같은 법 시행규칙 제26조 제1항 관련 별표 7에 따른 장애 - 7 - 인 보조기기 4. 「응급의료에 관한 법률」 제23조 제1항에 따른 응급의료수가기준 ② 제1항의 경우, 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여ᆞ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 "행위 및 상대가치점수"라 한다) 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 인정기준을 초과하여 본인이 전액 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우 인정할 수 있다. 제3조(요양급여의 비용 산정) ① 제2조에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조, 제46조, 제49조, 같은 법 시행 령 제22조, 같은 법 시행규칙 제23조 제4항 및 건강보험요양급여규칙에 따라 보건복지부장 관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자 를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다. ② 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제11조 제2항에 따라 근로복지공단(이하 "공단" 이라 한다)에 두는 연구기관 또는 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보 험 의료기관"이라 한다)에서 일반 환자에게 적용하는 진료비용기준이 이 고시에 의한 기준 보다 낮은 경우에는 낮은 수가에 따라 산정한다. ■ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 3. 처치ᆞ수술 및 그 밖의 치료 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다 음 각호와 같다. 1. 제1항 각호의 요양급여(제1항 제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 ③ 요양급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없 는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항 (이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. 제45조(요양급여비용의 산정 등) - 8 - ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으 로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만 료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양 급여비용으로 본다. ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ᆞ공단 및 건강보험 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다. 끝.