요양병원을 운영하며 개별 입원실 병상 수가 바뀐 뒤 변경허가와 신고를 하지 않은 채 입원 진료를 하고 급여비용을 청구함

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 5부 판 결 사 건2025구합54380 과징금부과처분등취소 원 고의료법인 A 피 고1. 보건복지부장관 2. 국민건강보험공단 3. ****수 변 론 종 결2026. 3. 26. 판 결 선 고2026. 5. 14. 주 문 1. 피고 보건복지부장관이 원고에 대하여 한 2025. 5. 20.자 과징금부과처분(보험평가 과-****) 및 2025. 6. 4.자 과징금부과처분(기초의료보장과-****)을 각 취소한다. 2. 피고 국민건강보험공단이 2025. 7. 14. 원고에 대하여 한 64,141,700원의 요양급여 비용 환수처분을 취소한다. 3. 피고 ****수가 2025. 7. 14. 원고에 대하여 한 31,123,060원의 의료급여비용 환수 처분을 취소한다. 4. 소송비용 중 원고와 피고 보건복지부장관 사이에 생긴 부분은 피고 보건복지부장관 - 2 - 이, 원고와 피고 국민건강보험공단 사이에 생긴 부분은 피고 국민건강보험공단이, 원고와 피고 ****수 사이에 생긴 부분은 피고 ****수가 각 부담한다. 청 구 취 지 주문과 같다. 이 유 1. 처분의 경위 가. 원고는 ****에서 일반요양병원인 ****(이하 ‘원고 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있는 의료재단이다. 나. 피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)은 2020. 7.경 원고 병원에 대한 현지조사를 실시하여(조사대상기간 : 2017. 6. ~ 2018. 5., 2020. 3. ~ 2020. 5., 총 15 개월, 이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다), 그 결과 원고 병원이 ‘의료법 제33조 및 제36 조에 따라 개설된 의료기관이 개설에 관한 신고 또는 허가사항 중 보건복지부령으로 정하는 중요사항을 변경하려는 때에는 시장·군수·구청장의 허가를 받아야 하고 의료기 관의 운영기준 등을 준수하여야 하며, 국민건강보험법 제43조에 따라 요양기관 현황에 대한 신고 내용이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 건강보험심사평가원에 신고하여야 하나, 요양기관 현황 변경사항에 대해 시장·군수·구청장의 허가를 받지 않고, 건강보험심사평가원에 신고하지 않은 상태 에서 입원 진료를 실시한 후 입원료 등으로 요양급여비용 64,141,700원과 의료급여비 용 31,123,060원을 각 부당청구하였다’는 것을 처분사유로 하여 원고에게 사전통지절차 - 3 - 를 거쳐 ① 2025. 5. 20. 요양급여기관 업무정지에 갈음한 128,283,400원의 과징금부과 처분을 ② 같은 해 6. 4. 의료급여기관 업무정지에 갈음한 46,684,590원의 과징금부과 처분을 하였다(이하 통틀어 ‘이 사건 각 과징금부과처분’이라 한다). 다. 피고 장관은 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)과 피고 ****수 에게 원고에 대하여 이 사건 각 과징금부과처분에 따른 요양급여 및 의료급여를 각 환 수할 것을 통보하였다. 이에 따라 피고 공단은 사전통지절차를 거쳐 2025. 7. 14. 원고 에 대하여 요양급여비용 64,141,700원을, 피고 ****수는 사전통지절차를 거쳐 같은 날 원고에게 의료급여비용 31,123,060원을 각 환수하는 처분을 하였다(이하 통틀어 ‘이 사건 각 환수처분’이라 하고, 이 사건 각 과징금부과처분과 통틀어 지칭할 때에는 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을가1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다. 이하 같다), 을나 제1, 2호증, 을다 제1 내지 4호증, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 구 의료법(2020. 3. 4. 법률 제17069호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제33조 제4, 5항, 제36조, 구 의료법 시행규칙(2022. 9. 14. 보건복지부령 제910호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제28조, 국민건강보험법 제43조 제2항, 제57조, 제98조 제1항 제1호, 제 99조 제1항, 의료급여법 제23조, 제28조 제1항 제1호, 제29조 제1항. 3. 이 사건 각 처분의 위법 여부 가. 원고 주장 요지 이 사건 각 처분에는 행정절차법 제23조 제1항의 이유제시의무를 위반한 절차상 하 - 4 - 자가 있다. 원고는 의료법을 위반하지 않았으며 설령 원고가 의료법을 위반하였더라도 그 위반내용만으로 국민건강보험법 및 의료급여법상 부당이득 징수를 할 필요성이 있 다고 할 수 없어 처분사유가 부존재하고, 피고 장관이 산정한 부당청구 금액이 과다하 여 책임주의에 반한다. 그렇다면 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관련 법리 1) 국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방ᆞ진단ᆞ치료ᆞ재활과 출산ᆞ사 망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 그 입법 목 적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 의 료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법 목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법 령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 국민 건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단 하여야 한다(대법원 2020. 3. 12. 선고 2019두40079 판결). 이는 의료급여법 제23조 제 1항에 따라 의료급여비용을 부당이득으로 징수하는 경우에도 마찬가지이다. 2) 국민건강보험법 제41조 제2항은 요양급여의 방법.절차.범위.상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고, 이에 따른 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관 한 규칙｣ 제5조 제1항은 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급 여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다고 규정하고 있으며, 위 규칙 [별표 - 5 - 1] 제1호 라.목은 요양급여의 일반원칙으로 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요 한 적정한 인력.시설 및 장비를 유지하여야 한다고 규정하고 있다. 3) 의료급여법 제7조 제2항은 의료급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ한도 등 의료급여의 기 준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 규정하고, 이에 따른 ｢의료급여법 시행규칙 ｣ 제6조 제1항은 의료급여의 적용기준 및 방법은 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관 한 규칙｣ [별표 1](제2호 나목은 제외한다)에 따른다고 규정하고 있다. 위 규칙 [별표 1] 제1호 라.목에 따르면, 의료급여의 일반원칙으로 의료급여기관은 가입자 등의 의료 급여에 필요한 적정한 인력.시설 및 장비를 유지하여야 한다. 4) 의료법 제33조 제4항은 요양병원을 개설하려면 시ᆞ도지사의 허가를 받아야 하 고, 이 경우 시ᆞ도지사는 의료법 제36조에 따른 시설기준에 맞지 아니하는 경우에는 개설허가를 할 수 없다고 규정하고 있다. 같은 조 제5항은 요양병원이 ‘개설에 관한 허 가사항 중 보건복지부령으로 정하는 중요사항을 변경’하려는 때에는 제4항과 같이 시 ᆞ도지사의 허가를 받아야 한다고 규정하고, 그 위임을 받은 의료법 시행규칙 제28조 제1항 제3호는 ‘입원실 등 주요 시설의 변경’을 변경허가 사항 중 하나로 규정하고 있 다. 의료법 제64조 제1항 제5호에서는 제33조 제5항을 위반한 경우 보건복지부장관 또 는 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 그 의료업을 1년의 범위에서 정지시키거나 개설 허가의 취소 또는 의료기관 폐쇄를 명할 수 있다고 규정하고 있다. 5) 국민건강보험법 제43조 제1항은 요양기관이 같은 법 제47조에 따라 요양급여비용 을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 시설ᆞ장비 및 인력 등에 대한 현황을 제62조에 따른 건강보험심사평가원에 신고하여야 한다고 규정하고, 제2항은 그 신고한 내용(제 45조에 따른 요양급여비용의 증감에 관련된 사항만 해당한다)이 변경된 경우에는 그 - 6 - 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 심사평가원에 신고하 여야 한다고 규정하고 있다. 다. 판단 앞서 본 법리에 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들, 갑 제9호증, 을가 제4, 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음의 사정들을 더하여 보면, 피고 들이 제출한 증거만으로는 이 사건 각 처분사유와 같이 원고가 속임수나 그 밖의 부당 한 방법으로 요양급여비용 및 의료급여비용을 받은 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 각 처분은 처분사유가 인정되지 않아 위법 하므로 취소되어야 한다(이와 같은 이유로 이 사건 각 처분이 위법하다고 보는 이상 원고의 나머지 주장에 대하여는 나아가 판단하지 아니한다). 1) 이 사건 각 처분 사유는 원고 병원의 개별 입원실의 병상 수가 변경되었음에도 의료법 제33조 제5항에서 정한 변경허가를 받지 않고, 국민건강보험법 제43조 제2항에 서 정한 신고를 하지 않아 의료법과 국민건강보험법을 위반하였다는 것이다. 2) 원고 병원은 20**. *.경 개설허가를 받은 요양병원으로(개설허가 당시 명칭은 C 병원이다가 20**. **.경 현재 명칭으로 변경되었다), 의료법 시행규칙 [별표 4] 의료기 관의 시설규격(제34조 관련)에 따르면, 1) 원고 병원은 입원실의 경우 1개의 입원실 당 최대 병상 수의 제한은 받지 않고, 단지 입원실의 면적에 관하여만 1인실은 면적이 6.3㎡ 이상일 것, 다인실은 환자 1명당 면적이 4.3㎡ 이상일 것이 요구된다. 한편, 원고 병원이 최초 개설허가를 받았을 당시에는 총 입원실 수와 총 병상 수에 대한 개설허가 를 받았는데, 2012. 2.경 병원 건물을 증축하면서 입원실과 병상수가 증가하여 그때부 1) 구 의료법 시행규칙(2017. 2. 3. 보건복지부령 제477호로 개정된 것) 부칙 제4조 제1항 - 7 - 터 개별 입원실의 병상 수에 대한 변경허가를 받기 시작하였고, 그 후에도 개별 입원 실의 병상 수가 증가 또는 감소하는 경우 변경허가를 받아왔다(을가 제4호증). 앞서 본 바에 따르면, 원고 병원은 1개의 입원실 당 1인당 면적에 관한 시설규격 기준을 준수 하여야 하므로 원고 병원이 개별 입원실 당 병상 수를 변경하려는 경우에는 의료법 제 33조 제5항　에 따른 변경허가를 받아야 한다고 봄이 타당하고, 원고 병원도 2012. 2.경 부터 개별 입원실의 병상 수가 변경될 경우 변경허가를 받아왔으므로, 개별 입원실 당 병상 수가 변경되었음에도 변경허가를 받지 않거나 이를 신고하지 않은 것은 의료법 제33조 제5항 및 국민건강보험법 제43조를 위반한 것이다. 3) 그런데 이 사건 각 처분 사유는 의료법 제33조 제5항의 변경허가 및 국민건강보 험법 제43조 제2항의 신고라는 행정절차를 이행하지 않았다는 것이고, 원고가 위 입원 실을 이용하여 실시한 각종 요양급여 및 의료급여가 관련 요양급여 및 의료급여기준에 부합하지 아니하거나 원고가 운영한 입원실이 의료법령에서 요구하는 인력·시설 및 장 비를 갖추고 있지 아니하다고 볼 만한 아무런 증거가 없다. 4) 이와 같이 원고 병원이 위 입원실을 이용하여 실시한 각종 요양급여 및 의료급 여가 관련 요양급여 및 의료급여기준에 부합하지 아니하거나 원고 병원이 운영한 입원 실이 의료법령에서 요구하는 인력·시설 및 장비를 갖추고 있지 아니하다고 볼 만한 사 정이 없는 이상, 의료법상 입원실 변경허가의무를 해태하였다거나 국민건강보험법상 신고의무를 해태하였다는 이유만으로 의료법상 제재수단인 의료업 업무정지, 개설허가 취소 또는 의료기관 폐쇄와 별도로 원고가 지급받은 요양급여비용 및 의료급여비용을 국민건강보험법 및 의료급여법상 부당이득징수의 대상으로 보아 환수하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어렵다. - 8 - 4. 결론 그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 이유 있으므로 이를 모두 인용하기로 하여 주 문과 같이 판결한다.