요양병원이 입원환자에게 자율배식(뷔페식) 방식으로 식사를 제공하고 식대 요양급여비용을 청구함

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 12부 판 결 사 건2024구합64390 영업정지처분취소 원 고**** 피 고1. 보건복지부장관 2. 국민건강보험공단 변 론 종 결2025. 4. 10. 판 결 선 고2025. 6. 26. 주 문 1.이 사건 소 중 부당금액 통보의 취소를 구하는 부분을 각하한다. 2.피고 보건복지부장관이 2024. 1. 30. 원고에게 한 40일의 요양기관 업무정지처분, 피고 건강보험공단이 2024. 3. 8. 원고에게 한 40,056,940원의 요양급여비용 환수결 정을 각 취소한다. 3.소송비용은 피고들이 부담한다. 청 구 취 지 주문 제2항 및 피고 보건복지부장관이 2023. 12. 29. 원고에게 한 부당금액 통보를 취 - 2 - 소한다. 이 유 1. 처분의 경위 가. 원고는 ****(이하 ‘이 사건 요양병원’이라 한다)을 운영하고 있는 비영리 의 료법인이다. 나. 피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)은 2020. 8. 18.부터 2020. 8. 22.까지 이 사건 요양병원에 대한 현지조사(조사대상기간: 2017. 7.부터 2018. 6.까지, 2020. 4.부터 2020. 6.까지, 이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시한 결과, 원고가 아 래와 같이 요양급여비용 및 의료급여비용을 부당하게 청구하였다고 판단하였다. 다. 피고 장관은 2023. 12. 29. 원고에게 의료급여비용 부당금액을 2,004,690원으로 확정하여 통보하였고(이하 ‘이 사건 통보’라 한다), 2024. 1. 30. 원고에게 이 사건 처분 사유를 들어 구 국민건강보험법(2018. 3. 27. 법률 제15535호로 개정되기 전의 것, 이 하 ‘구 국민건강보험법’이라 한다) 제98조 제1항 제1호에 근거하여 아래와 같이 40일의 요양기관 업무정지처분(2024. 4. 29.부터 2024. 6. 7.까지)을 하였다(이하 ‘이 사건 업무 정지처분’이라 한다). ○ 입원환자 식대 부당청구 – 의료급여비용 2,994,689원, 요양급여비용 40,056,940원 - 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1], 의료법 제36조 제6 호 및 의료법 시행규칙 제39조 [별표 6]에 의거하여 입원환자에 대한 식사는 환자의 치 료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방 법으로 제공하여야 함에도, 입원환자에게 자율배식(뷔페식)으로 식사를 제공한 후 입원환 자 식대를 의료급여비용, 요양급여비용으로 청구함(이하 ‘이 사건 처분사유’라 한다) - 3 - 라. 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)은 2024. 3. 8. 원고에게 이 사 건 처분사유를 들어 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 40,056,940원의 요양 급여비용 부당금액 징수 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 징수처분’이라 하고, 이 사건 업 무정지처분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 통보의 취소를 구하는 부분의 적법 여부 가. 본안전항변의 요지 이 사건 통보는 이 사건 현지조사 결과 확인된 부당금액 및 그 세부내역을 알리는 사실의 통지 내지 관념의 통지에 해당할 뿐, 그 자체로 원고의 권리.의무나 법률상 지위에 직접적 변동을 일으키는 행정처분이라고 볼 수 없으므로, 이 사건 소 중 이 사 건 통보의 취소를 구하는 부분은 부적법하다. ○ 관련근거: 구 국민건강보험법 시행령(2018. 7. 1. 대통령령 제28693호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법 시행령’이라 한다) 제70조 제1항 [별표 5] 업무정 지 처분 및 과징금 부과의 기준 ○ 산출내역 [생략] - 4 - 나. 판단 1) 항고소송의 대상이 되는 행정처분이란 원칙적으로 행정청의 공법상 행위로서 특정 사항에 대하여 법규에 의한 권리 설정 또는 의무 부담을 명하거나 기타 법률상 효과를 발생하게 하는 등으로 일반 국민의 권리의무에 직접 영향을 미치는 행위를 가 리키는바, 행정청의 어떤 행위가 항고소송의 대상이 될 수 있는지는 추상적.일반적으 로 결정할 수 없고, 구체적인 경우 행정처분은 행정청이 공권력 주체로서 행하는 구체 적 사실에 관한 법집행으로서 국민의 권리의무에 직접적으로 영향을 미치는 행위라는 점을 염두에 두고, 관련 법령의 내용과 취지, 행위의 주체.내용.형식.절차, 그 행위 와 상대방 등 이해관계인이 입는 불이익과의 실질적 견련성, 그리고 법치행정 원리와 당해 행위에 관련한 행정청 및 이해관계인의 태도 등을 참작하여 개별적으로 결정해야 한다(대법원 2010. 11. 18. 선고 2008두167 전원합의체 판결, 대법원 2012. 9. 27. 선고 2010두3541 판결 참조). 2) 살피건대, ① 의료급여법 제23조 제1항은 “시장ᆞ군수ᆞ구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람, 제12조 제1항에 따라 의료급여를 실시한 기관, 제13조 제1항의 보조기기를 판매한 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대 하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액을 부당이득금으로 징수한다.”라고 규 정하고 있으므로, 피고 장관에게는 의료급여비용을 징수할 권한이 없는 점, ② 이 사건 통보서(갑 제1호증의 1)에는 ‘부당이득금은 의료급여법 제23조의 규정에 따라 시.군. 구청장이 징수하게 된다’는 내용이 기재되어 있는 점, ③ 이 사건 통보 이후에 시. 군.구청장이 원고에 대하여 부당금액을 징수하는 처분을 하였을 때 비로소 원고에게 이를 납부할 의무가 발생하게 되는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 통보는 피고 장관이 - 5 - 장차 시.군.구청장에 의하여 부당이득금 징수처분이 이루어질 예정임을 사전에 알려 주는 관념의 통지에 불과하다고 봄이 타당하고, 이로써 원고의 권리.의무에 직접적인 변동이 초래되거나 법률상 이익이 침해되었다고 보기도 어려우므로, 이 사건 통보는 항고소송의 대상이 되는 처분이라 할 수 없다. 3) 따라서 피고 장관의 본안전항변은 이유 있고, 이 사건 소 중 이 사건 통보의 취소를 구하는 부분은 부적법하다. 3. 이 사건 각 처분의 위법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 이 사건 요양병원의 자율배식은 거동이 가능한 환자들 중 희망자에 대하여만 이루어졌고, 환자식은 모두 뚜껑이 있는 식기류에 담아 위생적으로 제공되었으며, 의사 의 처방과 영양사의 관리 하에 배식이 이루어졌으므로, 이는 요양급여기준의 ‘환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공된 경우’에 해당한다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 각 처분은 그 처분 사유가 존재하지 아니하여 위법하다. 2) 이 사건 요양병원의 자율배식은 그 불법성의 정도가 극히 낮은 데 반하여, 이 사건 각 처분으로 인하여 원고가 입게 되는 불이익의 정도는 매우 크므로, 이 사건 각 처분에는 재량권을 일탈.남용한 위법이 있다. 나. 처분사유의 존부 1) 관련 법리 구 국민건강보험법은 요양기관이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여 비용을 받은 경우 국민건강보험공단이 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부 - 6 - 를 징수하고(구 국민건강보험법 제57조 제1항), 보건복지부장관은 1년의 범위에서 기간 을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다(구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호). 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받 을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법 원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 구 국민건강보험법 제41조 제3항은 “요양급여의 방법.절차.범위.상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.”라고 규정하고 있고, 이에 따른 구 국민건강보험 요 양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘요양급여기준’이라 한다) 제5조 제1항은 “요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여 를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.”라고 규정하고 있으며, 위 기준 [별표 1] 제6호 (다)목은 “입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적 합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다.”라고 규정하고 있다. 위와 같이 요양급여기준 등이 의료법령 및 식품위생법령에서 정한 기준에 맞게 환자 식사를 제공한 경우에 급여비용을 지급하도록 규정한 취지는 요양기관으로 하여 금 환자의 치료에 적합한 위생적인 식사를 제공하게 하려는 데 있고(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 참조), 병원에서 환자의 치료를 위해 위생적인 식사를 제 공하도록 하여야 할 공익상 필요가 작지 않으므로, 환자의 치료에 적합한 위생적인 식 - 7 - 사를 제공하는 것에 관련된 의료법령 및 식품위생법령을 위반하여 환자 식사를 제공하 고 급여비용을 청구한 행위는 구 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호 소정의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받는 행위’에 해당한다고 봄이 타당하다. 그런데 앞서 든 증거들 및 을가 제1 내지 4호증, 을나 제1, 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 이 사건 요양병원에서 입원환자들에게 자율배식 방식으로 식사를 제공한 행위는 구 의 료법 시행규칙(2021. 6. 30. 보건복지부령 제809호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) [별 표 6] 제4호를 위반하여 식사를 제공한 행위로 볼 수 있고, 이 사건 요양병원은 환자 의 치료에 적합한 위생적인 식사를 제공하는 것에 관련된 의료법령을 위반하여 환자 식사를 제공하고 급여비용을 청구함으로써 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 급여비 용을 지급받았다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장 은 이유 없다. 가) 구 의료법(2019. 4. 23. 법률 제16375호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제 36조 제6호는 “의료기관을 개설하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 급식관 리 기준에 관한 사항을 지켜야 한다.”라고 규정한다. 그 위임에 따른 구 의료법 시행규 칙 제39조는 “입원시설을 갖춘 요양병원 등을 개설하는 자는 [별표 6]에서 정하는 바 에 따라 환자의 식사를 위생적으로 관리.제공하여야 한다.”라고 규정하고 있고, 위 [별표 6] 제4호는 “환자음식은 뚜껑이 있는 식기나 밀폐된 배식차에 넣어 적당한 온도 를 유지한 상태에서 공급하여야 한다.”라고 규정하고 있다. 나) 구 의료법 시행규칙 제39조는 환자의 식사를 위생적으로 관리.제공하도록 - 8 - 하기 위한 기준으로서 [별표 6]의 규정을 두고 있고, 제4호는 그 구체적인 제공 방식으 로 ‘환자음식은 뚜껑이 있는 식기나 밀폐된 배식차에 넣어 적당한 온도를 유지한 상태 에서 공급’할 것을 정하고 있다. 즉, 구 의료법 시행규칙 [별표 6] 제4호의 규정은 단순 히 환자음식의 온도를 일정하게 유지하여야 한다는 취지가 아니라, 환자의 식사를 위 생적으로 관리.제공하게 함으로써 음식물을 통한 감염 등을 방지하기 위한 목적을 가 지고 있다고 봄이 상당하다. 따라서 위 [별표 6] 제4호는 개별 환자에게 식사를 공급하는 때 뚜껑이 있는 식기나 밀폐된 배식차를 통해 공급함으로써, 음식을 조리한 후 개별 환자에게 도달하 기까지 뚜껑이 닫힌 상태(식기의 뚜껑이 있기만 하면 열린 상태에서 제공해도 된다는 취지의 규정이 아님이 분명하다) 내지 밀폐된 상태를 유지함으로써 감염 등이 발생할 수 있는 불필요한 인적.물적 접촉을 최소화하라는 내용의 규정으로 이해할 수 있다. 다) 그런데 ① 거창군수는 2018. 3. 5. 이 사건 요양병원에 대한 의료기관 지도 점검을 한 후 2018. 3. 20. ‘의료법 제36조, 같은 법 시행규칙 제39조에 따르면 환자음 식은 뚜껑이 있는 식기나 밀폐된 배식차에 넣어 적당한 온도를 유지한 상태에서 공급 하도록 규정되어 있음에도 불구하고, 입원환자를 대상으로 급식을 제공함에 있어 4층 식당에서 음식을 종류별로 진열한 후 환자 스스로 음식을 덜어먹는 자율배식(뷔페식) 형태로 환자음식을 제공하였다’는 이유로 이 사건 요양병원에 급식관리 기준을 준수하 도록 시정명령을 한 점, ② 이 사건 요양병원에서 근무하였던 직원 C, D, E, F, G, H 는 이 사건 현지조사 과정에서 “5, 6, 7, 8 병동 환자들 중 거동이 불편한 환자들을 제 외한 나머지는 식당에서 뷔페식(자율배식) 형태로 식사하였다.”라거나 “5, 6, 7, 8 병동 환자들은 초반에는 각자 떠먹었는데 보건소에서 점검한 후부터는 용기를 이용하여 먹 - 9 - 었다.”라는 취지로 일관되게 진술한 점, ③ 이 사건 요양병원의 대표자 I 역시 이 사건 현지조사 과정에서 ‘이 사건 요양병원은 입원환자에게 자율배식(뷔페식)으로 일반식 및 치료식을 제공한 후 식대에 관한 요양급여비용을 부당하게 청구하였다.’라는 내용의 확 인서에 기명날인하였는데, 위 확인서 등의 증거가치를 부인할 만한 특별한 사정이 없 는 점(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 취지 참조), ④ 한편 원고는 이 사건 요양병원의 영양실장 J가 ‘환자식은 모두 식판과 뚜껑이 달린 식기류에 담아 배식하는 것이 원칙이고, 암환자의 경우 추가 음식을 자율배식 형태로 제공하였다’는 취지로 작 성한 사실확인서(갑 제19호증)를 제출하였으나, 위 사실확인서는 정식 조사과정에서 작 성.제출되지 않은 것은 물론 그 작성일도 확인되지 않아 앞서 본 현지조사 과정에서 의 진술을 뒤집을 정도의 신빙성이 있다고 보이지 않는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 요양병원은 적어도 거창군수의 시정명령이 있던 2018. 3. 무렵까지는 식당에서 입원환 자들로 하여금 각자 식판을 이용하여 음식을 자율적으로 배식하도록 하는 형태로 입원 환자들에게 식사를 제공하였고 그 과정에서 해당 음식은 뚜껑이 닫힌 상태 등 밀폐된 상태로 유지되지 않았다고 보이므로, 이로 인해 조리 이후 개별 환자에게 음식이 도달 하기까지 발생할 수 있는 인적ᆞ물적 접촉으로 인한 감염의 위험성이 차단되지 않았다 고 봄이 타당하다. 결국 이 사건 요양병원에서 이러한 방식으로 환자음식을 제공한 것 은 구 의료법 시행규칙 제39조 [별표 6] 제4호에 위배되고, 이는 환자의 치료에 적합한 위생적인 식사를 제공하는 것에 관련된 의료법령 위반에 해당한다. 라. 재량권 일탈.남용 여부 1) 이 사건 업무정지처분의 재량권 일탈.남용 여부 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호는 “요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 - 10 - 방법으로 급여비용을 받은 경우 보건복지부장관은 1년의 범위에서 기간을 정하여 요양 기관 등의 업무정지를 명할 수 있다.”라고 규정하고 있다. 그런데 업무정지처분은 부당하게 지급받은 급여비용을 환수하기 위한 부당이득 환수로서의 성격을 가지는 것이 아니라 위법행위에 대한 제재의 성격을 가지는 것이므 로, 원고에 대하여 업무정지처분을 하는 것이 재량권의 범위 내에 있는지 여부를 판단 함에 있어서는 원고가 저지른 위반행위의 내용 및 그 불법성의 정도 등을 충분히 고려 하여야 하는바, 앞서 든 증거들의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고가 입원환자들에 대한 식사 제공 방법에 관한 의료법 령을 위반하기는 하였으나, 원고가 입원환자들에게 식사를 제공하지 않거나 영양섭취 기준 등을 위반한 사실은 없는 것으로 보이고, 이 사건 요양병원에서 자율배식 방식으 로 식사를 제공함으로 인하여 환자들 사이의 감염 등이 발생하였다는 등의 사정도 보 이지 않는 점, ② 앞서 본 바와 같이 구 의료법 시행규칙 [별표 6] 제4호 등은 실질적 으로 입원환자들에 대한 개별배식을 전제로 한 것으로 볼 수 있으나, 관계 법령이 자 율배식 방식의 식사 제공을 금지하는 규정을 명시적으로 두고 있지는 않았고, 이로 인 하여 2017년 및 2018년경 입원환자들에게 자율배식 방식으로 식사를 제공하는 요양병 원들이 생겨났음에도 피고들이 이에 대한 지침을 제공하거나 적절한 행동지도를 하지 않은 점, ③ 이 사건 요양병원은 2018. 3. 20. 거창군수로부터 시정명령을 받은 후 곧 바로 식사제공 방식을 변경한 것으로 보이는 점, ④ 그밖에 원고가 요양급여비용을 청 구하면서 적극적으로 ‘속임수’를 썼다고 볼 자료도 없는 점 등에 비추어 보면, 피고 장 관이 원고에 대하여 한 이 사건 업무정지처분은 재량권을 일탈.남용한 것이라고 봄이 타당하다. - 11 - 2) 이 사건 징수처분의 재량권 일탈.남용 여부 피고 공단은 입원환자에게 자율배식 방식으로 식사를 제공한 것과 관련하여 지 급한 식대에 관한 급여비용 전부를 환수한 것으로 보인다. 그런데 원고에 대하여 이 사건 요양병원이 지급받은 식대 관련 요양급여비용 전액을 징수하는 것이 재량권의 범 위 내에 있는지 여부를 판단함에 있어서는 원고가 저지른 위반행위의 내용 및 그 불법 성의 정도, 그와 같은 의료기관의 운영에 따른 이익과 손실이 원고에게 귀속된다는 점 등의 사정을 고려하여야 하는바, 앞서 제3의 라. 1)항에서 본 사정들에다가 앞서 든 증 거들의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고가 개별배식 방식이 아닌 자율배식 방식으로 입원환자들에게 식사를 제공함으로써 얻은 이익의 규모가 크다고 단정할 수 없는 점, ② 원고가 입원환자에 대한 식사를 자 율배식 방식으로 제공함으로써 불필요한 식사 제공이 발생하는 등 국민건강보험 재정 의 부실화가 초래되었다는 사정은 보이지 않는 점 등을 더하여 보면, 위와 같은 사정 들을 고려함이 없이 관련 급여비용 전부를 환수한 이 사건 징수처분은 재량권을 일 탈.남용한 것으로서 위법하다고 봄이 타당하다. 4. 결론 이 사건 소 중 부당금액 통보의 취소를 구하는 부분은 부적법하므로 이를 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 12 - [별지] 관계 법령 ■ 구 국민건강보험법(2018. 3. 27. 법률 제15535호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ᆞ검사 2. 약제(藥劑)ᆞ치료재료의 지급 3. 처치ᆞ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ᆞ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ③ 요양급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받 은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1 년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하 게 한 경우 ⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이 나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 구 국민건강보험법 시행령(2018. 7. 1. 대통령령 제28693호로 개정되기 전의 것) 제70조(행정처분기준) ① 법 제98조제1항 및 제99조제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준은 별표 5와 같다. - 13 - [별표 5] 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조제1항 관련) 1. 업무정지 처분기준 가. 요양기관이 법 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다. (단위: 일) 월평균 부당금액부당비율 의료기관ᆞ약국ᆞ 한국희귀의약품센터 ᆞ보건의료원 보건소ᆞ보건지소 ᆞ보건진료소 0.5% 이상 1% 미만 1% 이상 2% 미만 2% 이상 3% 미만 3% 이상 4% 미만 4% 이상 5% 미만 15만원 이상 ～ 25만원 미만 5만원 이상 ～ 8만원 미만 102030 25만원 이상 ～ 40만원 미만 8만원 이상 ～ 14만원 미만 10203040 40만원 이상 ～ 80만원 미만 14만원 이상 ～ 20만원 미만 1020304050 80만원 이상 ～ 320만원 미만 20만원 이상 ～ 40만원 미만 2030405060 320만원 이상 ～ 1,400만원 미만 40만원 이상 ～ 70만원 미만 3040506070 1,400만원 이상 ～ 5,000만원 미만 70만원 이상 ～ 100만원 미만 4050607080 5,000만원 이상100만원 이상5060708090 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용 총액) × 100으로 산출한다. 3. 요양급여비용 총액은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 - 14 - 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용 총액으로 본다. 4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이 하의 부당비율은 1%로 본다. 나. 요양기관이 법 제97조제2항에 따른 관계 서류(컴퓨터 등 전산기록장치로 저장ᆞ보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령을 위반하거나 거짓 보고를 하 거나 거짓 서류를 제출하거나, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부ᆞ방해 또는 기피하 였을 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계 서류 중 진료기록부, 투약기록, 진 료비계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반 한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다. 다. 가목과 나목 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당 기간을 합한 기간으로 한 다. 다만, 업무정지기간을 합하는 경우에도 법 제98조제1항에 따른 기간을 넘을 수 없다. 2. 과징금 부과기준 가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초 과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당 금액의 5배로 한다. 나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 과 징금의 분할납부를 허용할 수 있다. 3. 가중처분 가. 법 제98조제1항ᆞ제5항 및 제99조제1항ᆞ제8항에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을 받 을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받은 사 실이 있는 경우에는 해당 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있 다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액 의 5배를 넘을 수 없다. 나. 가목에 따른 5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또 는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다. 4. 감경처분 위반행위의 동기ᆞ목적ᆞ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액 의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단ᆞ가입자 및 피부양자에 게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다. - 15 - ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정 되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 6. 입 원 다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령 에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다. ■ 구 의료법(2019. 4. 23. 법률 제16375호로 개정되기 전의 것) 제36조(준수사항) 제33조제2항 및 제8항에 따라 의료기관을 개설하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다. 6. 급식관리 기준에 관한 사항 ■ 구 의료법 시행규칙(2021. 6. 30. 보건복지부령 제809호로 개정되기 전의 것) 제39조(급식관리) 입원시설을 갖춘 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원을 개설하는 자는 법 제36조제 6호에 따라 별표 6에서 정하는 바에 따라 환자의 식사를 위생적으로 관리·제공하여야 한다. [별표 6] 의료기관의 급식관리 기준(제39조 관련) 3. 환자급식을 위한 식단은 영양사가 작성하고 환자의 필요 영양량을 충족시킬 수 있어야 한다. 4. 환자음식은 뚜껑이 있는 식기나 밀폐된 배식차에 넣어 적당한 온도를 유지한 상태에서 공급하여야 한다. 7. 식기와 급식용구는 매 식사 후 깨끗이 세척·소독하여야 하며, 전염성 환자의 식기는 일 반 환자의 식기와 구분하여 취급하고, 매 식사 후 완전 멸균소독하여야 한다. ■ 의료급여법 제23조(부당이득의 징수) ① 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람(제8조제5 - 16 - 항을 위반하여 의료급여를 받은 사람을 포함한다. 이하 같다), 제12조제1항에 따라 의료급 여를 실시한 기관, 제13조제1항의 보조기기를 판매한 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기 관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액을 부당이득금으로 징수한다. ⑤ 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터 급여비용을 받았을 때에는 그 의료급여기관으로부터 해당 급여비용을 징수하여 수급권자에 게 지체 없이 지급하여야 한다. ⑥ 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 제1항부터 제4항까지에 따른 부당이득금 납부의무자가 부당이득금을 내지 아니하면 기한을 정하여 독촉할 수 있다. ⑦ 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 제6항에 따라 독촉을 할 때에는 10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정하여 독촉장을 발급하여야 한다. ⑧ 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 제6항에 따라 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 부당이득금을 내지 아니하면 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다. ⑨ 제1항부터 제4항까지에 따른 부당이득금 납부의무자는 그 거주지를 다른 특별자치시ᆞ특별 자치도ᆞ시ᆞ군ᆞ구로 이전한 경우에는 부당이득금을 새 거주지를 관할하는 시장ᆞ군수ᆞ 구청장에게 납부하여야 한다. ⑩ 제9항에 따라 부당이득금을 납부 받은 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 이를 제25조에 따른 의료급여 기금에 납입하여야 한다. 끝.