망인이 사륜 오토바이를 운전해 중앙선을 넘어 좌회전하다가 반대차로에서 직진하던 차량과 충돌하는 사고를 냈다.

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 13부 판 결 사 건2024구합89313 부당이득금환수고지처분취소 원 고1. A 2. B 3. C 4. D 피 고국민건강보험공단 변 론 종 결2025. 5. 22. 판 결 선 고2025. 7. 3. 주 문 1.피고가 2024. 6. 4. 망 E에 대하여 한 부당이득금 90,152,470원의 환수처분을 취소 한다. 2.소송비용은 피고가 부담한다. 청 구 취 지 주문과 같다. - 2 - 이 유 1.처분의 경위 가. 망 E(19**. *. *.생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 국민건강보험 가입자로, 2023. 10. 18. 12:00경 **** (비실명화로 생략) 앞 편도 1차로 도로에서 사륜 오토바이를 운전하여 가던 중 중앙선을 넘어 좌회전을 하다가, 반대편 차로를 이원 방면에서 태안 방면으로 직진하던 F 운전의 (비실명화로 생략) 차량(이하 ‘상대차량’이라 한다) 전면부 를 망인이 운전하던 사륜 오토바이의 전면부로 충격하였다(이하 ‘이 사건 사고’라고 한 다). 나. 망인은 이 사건 사고로 인하여 경내로의 열린 상처가 없는 소장의 손상 등의 상 해를 입어 ****에서 우측 부신 절제술, 소장 봉합술, 췌장 주위 혈관결찰술 등의 치료 를 받았고, 피고는 망인의 치료비 중 공단부담금 합계 90,152,470원을 지급하였다. 다. 피고는 2024. 6. 4. ‘이 사건 사고는 중앙선을 침범한 망인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 발생하였으므로, 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정 한 보험급여 제한 사유가 인정된다.’는 이유로 같은 법 제57조 제1항에 따라 망인에게 위 공단부담금 90,152,470원을 부당이득금으로 환수한다는 고지를 하였다(이하 ‘이 사 건 처분’이라 한다). 라. 망인은 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 이의신청을 하였으나, 피고는 건강보 험이의신청위원회의 의결을 거쳐 2024. 10. 25. 망인의 이의신청을 기각하였다. 마. 한편 망인은 2024. 10. 6. 사망하였고, 원고들은 망인의 자녀들이다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1호증의 1, 2, 3의 각 기재 또 - 3 - 는 영상, 변론 전체의 취지 2.관계 법령 별지 1 기재와 같다. 3.이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고들 주장의 요지 이 사건 사고 발생 당시의 도로 상황, 사고 발생 시각, 사고 현장 사진, 상대차량 운전자 및 동승자의 진술 내용 등을 고려하여 볼 때, 이 사건 사고는 망인이 중앙선을 침범한 과실과 상대차량 운전자의 과실이 경합하여 발생하였다고 보아야 하고, 망인이 중앙선을 침범하였다는 사정만으로 이 사건 사고가 망인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 전적으로 기인하여 발생하였다거나 그와 같은 범죄행위가 주된 원인 이 되어 발생하였다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 사고는 국민건강보험법 제53조 제1 항 제1호에서 정한 보험급여 제한사유에 해당하지 않으므로, 이와 달리 본 이 사건 처 분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관련 법리 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’에는 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지 함을 목적으로 하며(제1조), 국민건강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제 공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다. 이러한 국민건강보험법의 입법 목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려하면, 국민건강보험급여 제한사유 중 ‘중대한 과실’이 - 4 - 라는 요건은 되도록 엄격하게 해석·적용하여야 하므로, 같은 법 제53조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또 는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’ 를 말하는 것으로 해석함이 상당하다(대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결, 대법 원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 등 참조). 다. 인정사실 1) 충남태안경찰서 소속 수사관은 이 사건 사고와 관련하여 ‘망인이 업무상 주의의 무를 게을리하거나 중대한 과실로 상대차량을 충격하여 손괴함으로써 도로교통법 제 151조를 위반하였다.’는 망인의 도로교통법위반 혐의 등에 대하여 수사를 개시하였고, 상대차량의 운전자 F, 상대차량의 조수석에 탑승하고 있었던 G, 사고 현장 인근에 있 었던 H, I 등을 소환하여 진술을 청취하고 진술조서를 작성하였다. 2) 담당 경찰관이 작성한 2024. 10. 31. 자 수사결과보고서의 주요 내용은 다음과 같고, 교통사고보고(실황조사서)에 첨부되어 있는 이 사건 사고 현장의 약도 및 사진은 별지 2와 같다. [생략] - 5 - 원고 D는 망인이 사륜 오토바이를 운행해 중앙선을 넘어 도로 맞은편으로 건너가던 중 상대 차량과 부딪친 사고 경위, 망인이 사고 당시 의무보험에 가입하지 않은 채 사륜 오토바이를 운행한 사실에 대해서는 이견이 없다는 진술이나, 사고 발생 이전에 상대차량과 사륜 오토바 이의 거리가 멀어 사고를 충분히 대처할 수 있었음에도 불구하고 F가 사고 당시 전방 주시를 제대로 하지 않았거나 과속을 하여 사고가 난 것으로 보인다며 다른 목격자 I에 대한 추가 조 사 등을 요구하였다. ■ 참고인 진술 1) 참고인 H 참고인 H는 망인의 사촌 동생으로, 사고 당시 현장 인근 논 쪽에서 벼타작을 하며 차량에 벼를 싣기 위해 기다리던 중, 도로에서 오토바이가 좌회전하는 상황에서 갑자기 상대차량이 70~80km/h 가량의 빠른 속도로 내려와 오토바이를 충격하는 장면을 목격하였고, 당시 참고 인이 목격한 위치에서 사고 발생 현장 좌측 약 7~8m 이전 지점부터 상대차량의 이동 식별 이 가능하였다는 진술이다. 2) 참고인 I 참고인 I는 망인과 같은 마을 주민으로, 사고 당시 현장 도로에서 약 100m가량 떨어진 아래 쪽 논에서 콤바인으로 수확한 벼를 마대에 쏟는 작업을 하던 중, 도로 쪽에서 ‘꽝’하는 소리 를 듣고 사고가 난 것을 알게 되었을 뿐 처음부터 사고 장면을 직접 목격한 것은 아니며, 당 시 참고인의 위치에서 차량의 이동 상황 및 속도 등은 잘 식별되지 않았고, 인근에 있던 참 고인 H가 사고 장면을 처음부터 목격하였는지 여부도 잘 모른다는 진술이다. 3) 참고인 G 참고인 G는 F와 지인 사이로, 사고 당시 상대차량 조수석에 동승하여 도로를 내려가고 있던 중, 망인이 맞은편 도로 공터 쪽에서 사륜 오토바이 전면이 도로 안쪽을 향해 타고 있다가, 다시 도로 위쪽으로 방향을 바꾸어 정차해 있자, 혹시 몰라 F에게 크락션을 울려 주의를 주 라고 얘기하여 크락션을 몇 번 울렸는데, 갑자기 망인이 급가속을 하듯이 사륜 오토바이를 몰고 도로 중앙선을 넘어 차량 쪽으로 돌진하는 것을 보고 F가 브레이크를 밟아 오토바이와 부딪치기 직전에 도로 우측으로 차량을 멈췄으나, 이후 오토바이가 계속 진행해 차량에 혼자 부딪히며 사고가 발생한 것이고, 당시 바닥에 차량 타이어 자국도 없는 상태이고 차량이 최 종 정차한 위치를 보더라도 차량은 미리 정차하였으나 망인이 오토바이를 제대로 제어하지 못해 사고가 발생한 것 같으며, 참고인이 목격하였다는 위치에서 차량이 과속하였는지 여부 도 확인이 어렵다는 진술이다. ■ 상대차량 블랙박스 확인 불능 - 6 - 3) 망인은 이 사건 사고로 중상을 입어 장기간 입원 치료를 받았고 거동 및 대화 가 불가능한 상태에 있었기 때문에 수사기관에서 이 사건과 관련하여 별도로 조사를 받지 못하였고, 망인이 2024. 10. 6. 사망함에 따라 망인의 도로교통법위반 혐의 등에 대하여 공소권없음의 불송치 결정이 내려졌다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 7호증, 을 제3 내지 6호증의 기재 내지 영상, 이 법원의 충남태안경찰서에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 앞서 인정한 사실에 의하면, 망인이 사륜 오토바이를 운전하다가 중앙선을 침 범하여 좌회전을 하던 중 반대차로에서 직진하던 상대차량과 충돌하여 이 사건 사고가 발생하였으므로, 이 사건 사고의 발생에 대하여 망인에게 도로교통법 제13조 제3항을 위반하여 중앙선을 침범한 과실이 있었음은 인정된다. 2) 그러나 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 [생략] - 7 - 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 피고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고가 망인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 전적으로 기인하여 발생하였다거나 그와 같은 범죄행위가 주된 원인이 되어 발생하였다고 인정하기 부족 하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 가) 국민건강보험급여 제한사유가 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석·적용하여 야 하는바, 망인이 중앙선을 침범하여 진행하던 중 이 사건 사고가 발생하였다는 사실 만으로는 오로지 또는 주로 망인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하 여 이 사건 사고가 발생하였다고 단정할 수 없고, 망인의 운전 경력 및 능력이 어떠한 지, 망인이 중앙선을 침범하여 좌회전을 할 때의 도로 상황 및 상대차량의 진행 상황 이 어떠하였는지, 상대차량과 충돌할 당시 사고 양상이 어떠하였는지 등을 종합적으로 살펴 망인에게 국민건강보험급여 제한사유가 인정되는지 여부를 판단하여야 한다. 나) 교통사고처리 특례법 제3조 제2항은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자 와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례 를 부여하되, 중앙선 침범 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지 켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로, 그 입법취지가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특 례법 제3조 제2항 단서에서 ‘차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하여 중과실이 아닌 경과실로 중앙선 침범 등을 하는 경우도 있음을 예정하고 있 다. 따라서 운전자가 중앙선을 침범하여 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 - 8 - 그 사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결의 취지 참조). 다) 망인은 이 사건 사고 당시 20km/h 미만의 저속으로 사륜 오토바이를 운행 하였는데, 83세의 고령이었으므로 먼 거리 전방까지 주시·확인하는 능력과 조향·제동장 치를 조작하거나 돌발 상황에 대처하는 능력이 다소 떨어졌을 가능성이 높다. 이 사건 사고 당시 망인이 상대차량과의 거리 및 상대차량의 진행 속도를 확인하였음에도 빠른 속도로 과격하게 중앙선을 침범하였다고 볼 만한 객관적인 증거가 없고, 망인이 순간 적인 집중력 저하나 판단착오 등으로 인하여 상대차량의 진행 속도 및 상대차량과의 거리를 정확히 파악하지 못한 채 상대차량보다 먼저 좌회전을 하여 이면도로로 진입할 수 있을 것이라고 판단하였을 가능성이 높다. 이와 같은 망인의 판단이 주의의무를 현 저히 해태한 것이라고 섣불리 단정할 수 없을 뿐만 아니라 이 사건 사고의 발생과 관련 된 망인의 운전상 과실이 현저히 주의를 결여한 중대한 과실이라고 평가하기도 어렵다. 라) 나아가 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 사고가 발생한 데에는 망인의 과실뿐만 아니라 상대차량 운전자의 과실도 상당히 중요한 요인으로 작용하였 을 가능성을 배제할 수 없다. (1) 상대차량의 운전자인 F는 수사기관에서 ‘오르막길이 끝나고 내리막길이 시 작되는 지점에서 반대차로 갓길에 있는 사륜 오토바이를 발견하였다. 사륜 오토바이가 갈 듯 말 듯 했던 것 같았는데, 갑자기 사륜 오토바이가 좌회전을 하였고, 좌회전하는 것을 발견하자마자 차량 경적을 울리고 브레이크를 밟았으나 망인이 계속 진행하여 피 할 수가 없었다. 상대차량은 망인이 좌회전을 한 지점 이전에 멈췄음에도 사륜 오토바 이가 속도를 줄이지 않고 계속 진행하였기에 사륜 오토바이가 충격 후 뒤로 밀려났을 - 9 - 것이라고 생각한다.’는 취지로 진술하였고, 상대차량의 조수석에 동승하고 있었던 G는 수사기관에서 ‘도로를 내려가고 있는데 맞은편 공터 쪽에 있던 사륜 오토바이가 앞면 이 도로 안쪽으로 향해 있다가 다시 도로 위쪽으로 방향을 바꾸어 정차해 있었다. 혹 시나 사륜 오토바이가 도로로 튀어나올 수 있으니 F에게 차량 경적을 울리며 주의를 주라고 하였고, F가 차량 경적을 몇 번 울렸다. 그런데 그때까지 멈춰있던 사륜 오토바 이가 갑자기 급가속을 하듯이 중앙선을 넘어 상대차량 쪽으로 돌진해 와서 사고를 피 하기 위해 차량을 도로 우측으로 붙여서 버스정류장 앞에 바로 정차하였다. 사륜 오토 바이가 중앙선을 넘어 오는 것을 보고 상대차량은 미리 멈췄는데, 사륜 오토바이가 계 속 진행해 멈춘 상대차량에 혼자 부딪치며 넘어졌다.’는 취지로 진술하였다. 위와 같은 상대차량의 운전자와 동승자의 진술에 의하면, 상대차량은 망인의 사륜 오토바이와 충 돌하기 직전에 이미 멈췄음에도 망인이 빠른 속도로 계속 진행해 와 멈춰있는 상대차 량에 부딪쳐 이 사건 사고가 발생하였다는 것이다. (2) 그러나 이 사건 사고가 발생한 구체적인 상황, 사고 직전 상대차량의 진행 속도 및 거리 등을 확인할 수 있는 객관적인 자료가 제출되어 있지 않고(상대차량에 설치되어 있는 블랙박스 영상은 확인할 수 없었고, 내장된 SD카드는 물리적으로 손상 되었다.), 피고가 제출한 증거들만으로는 상대차량이 망인의 사륜 오토바이와 충돌하기 직전에 이미 정차하였음에도 망인이 운전한 사륜 오토바이만이 빠른 속도로 계속 진행 하여 멈춰있는 상대차량에 부딪쳤다고 보기 부족하다. 오히려 별지 2와 같은 이 사건 사고 발생 직후 현장을 촬영한 사진에 의하면, 상대차량은 전면부 우측이 충격으로 훼 손되었고, 앞바퀴가 도로 오른쪽 갓길 방향으로 꺾여 있으나 차선에서 크게 벗어나지 않은 채 정차하여 있는 반면, 망인이 운전하였던 사륜 오토바이는 우측 부분이 심하게 - 10 - 파손된 상태로 좌측으로 전도되어 있고, 중앙선을 넘어 상대차량 기준 왼편으로 3m가 량 떨어져 있는 곳에 넘어져 있는 것이 확인되는바, 이에 비추어 볼 때 상대차량이 계 속 주행 중인 상태에서 중앙선을 넘어 좌회전을 하던 망인의 사륜 오토바이의 우측을 상대차량의 전면부 우측으로 충격하였고, 그 충격으로 망인의 사륜 오토바이가 진행방 향의 반대로 튕겨 나가 좌측으로 전도되었을 가능성을 배제하기 어렵다. 이는 상대차 량의 운전자 F와 동승자 G가 수사기관에서 한 진술과 부합하지 않고, 달리 위와 같은 진술을 뒷받침할 만한 객관적인 증거가 없으므로 이를 그대로 믿기 어렵다. (3) 상대차량의 운전자로서는 망인의 사륜 오토바이가 중앙선을 넘어 좌회전 을 하리라는 것을 미리 예측하기 어려울 뿐만 아니라 이에 대응하는 것이 갑작스러웠 을 것으로 보이기는 한다. 그러나 이 사건 사고가 발생한 도로는 직선도로로 시야가 충분히 확보되어 있었고 당시 차량의 통행이 없는 한적한 상태였던 점, 상대차량의 운 전자인 F와 동승자 G의 수사기관에서의 진술에 비추어 보더라도 F와 G는 이 사건 사 고가 발생한 직선도로의 내리막이 시작되는 지점에서 반대차로의 갓길 부근에서 망인 의 사륜 오토바이가 출발할 것처럼 멈춰 서 있는 모습을 발견하였던 점, 망인이 운전 한 사륜 오토바이가 중앙선을 침범할 당시의 속도가 그리 빠르지 않았던 점 등을 감안 하여 보면, 상대차량의 운전자가 제한속도를 준수하면서 전방주시를 충실히 하였을 경 우 망인의 사륜 오토바이와 충돌하기 전에 정지하거나 속도를 늦추는 등으로 이 사건 사고를 피할 수 있었을 것으로 보인다. 따라서 이 사건 사고가 오로지 또는 주로 망인 의 중대한 과실만으로 발생하였다고 단정하기는 어렵다. 3) 그러므로 망인이 이 사건 사고에 대하여 보험급여의 제한사유가 있음에도 보험 급여를 받았다고 볼 수 없다. - 11 - 마. 소결론 따라서 망인에게 국민건강보험법 제57조 제1항 및 제53조 제1항 제1호에서 정한 보험급여 환수사유가 인정되지 않으므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 4.결론 그렇다면 원고들의 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다. - 12 - 별지 1 관계 법령 ■ 국민건강보험법 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당 하는 금액을 징수한다. ■ 도로교통법 제13조(차마의 통행) ③ 차마의 운전자는 도로(보도와 차도가 구분된 도로에서는 차도를 말한다)의 중앙(중앙선이 설치되어 있는 경우에는 그 중앙선을 말한다. 이하 같다) 우측 부분을 통행하여야 한다. 제151조(벌칙) 차 또는 노면전차의 운전자가 업무상 필요한 주의를 게을리하거나 중대한 과실로 다른 사람의 건 조물이나 그 밖의 재물을 손괴한 경우에는 2년 이하의 금고나 500만 원 이하의 벌금에 처한다. ■ 교통사고처리 특례법 제3조(처벌의 특례) ① 차의 운전자가 교통사고로 인하여 ｢형법｣ 제268조의 죄를 범한 경우에는 5년 이하의 금고 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처한다. ② 차의 교통으로 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄와 ｢도로교통법｣ 제151 조의 죄를 범한 운전자에 대하여는 피해자의 명시적인 의사에 반하여 공소를 제기할 수 없 다. 다만, 차의 운전자가 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범하고도 피해자를 구호하는 등 ｢도로교통법｣ 제54조 제1항에 따른 조치를 하지 아니하고 도주하거 나 피해자를 사고 장소로부터 옮겨 유기하고 도주한 경우, 같은 죄를 범하고 ｢도로교통법｣ 제44조 제2항을 위반하여 음주측정 요구에 따르지 아니하거나(운전자가 채혈 측정을 요청 하거나 동의한 경우는 제외한다), ｢도로교통법｣ 제44조 제5항을 위반하여 음주측정방해행 위를 한 경우와 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 같은 죄를 범한 경우에 는 그러하지 아니하다. 2. ｢도로교통법｣ 제13조 제3항을 위반하여 중앙선을 침범하거나 같은 법 제62조를 위반하여 횡단, 유턴 또는 후진한 경우 - 13 - 별지 2 이 사건 사고 현장 약도 비실명화로 생략 끝. - 14 - 이 사건 사고 현장 사진 비실명화로 생략 끝.