의료법인이 운영하는 병원 소속 가정전문간호사가 주·야간보호기관을 방문해 가정간호를 실시하고 급여비용을 청구함

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 14부 판 결 사 건2025구합56032 과징금부과처분 취소 등 원 고의료법인 A 피 고1. 보건복지부장관 2. 국민건강보험공단 3. **** 변 론 종 결2026. 6. 11. 판 결 선 고2026. 7. 23. 주 문 1.원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다. 청 구 취 지 원고에게, 1) 피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)이 2025. 9. 8. 한 과징금 992,743,440원 부과처분, 2025. 9. 22. 한 과징금 44,419,770원 부과처분, - 2 - 2) 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)이 2025. 9. 25. 한 요양급여비 용 248,020,060원 환수처분, 3) 피고 ****(이하 ‘피고 구청장’이라 한다)이 2025. 11. 17. 한 의 료급여비용 14,806,590원 환수처분을 모두 취소한다. 이 유 1. 처분의 경위 가. 원고는 주소지에서 ‘B’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)를 개설.운영하는 의료법인 이다. 나. 피고 장관은 20xx. x.경 현지조사(조사대상기간: 20xx. x. ∼ 20xx. xx. 및 20xx. x. ∼ 20xx. x., 18개월)를 거친 후 원고에게 아래 사유로 ① 20xx. x. x. 구 국민건강보 험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제99조 제1항, 제 98조 제1항 제1호에 근거하여 과징금 992,743,440원 부과처분을 하였고, ② 20xx. x. xx. 구 의료급여법(2024. 1. 23. 법률 제20104호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제29 조 제1항, 제28조 제1항 제1호에 근거하여 과징금 44,419,770원 부과처분을 하였다(이 하 통틀어 ‘이 사건 과징금처분’이라 한다). ○ 가정간호 기본방문료 등 급여비용 부당청구 - 가정간호 기본방문료는 의사 또는 한의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환 자의 자택을 방문하여 가정간호대상 환자에게 가정간호를 하는 경우 산정 가능함. 그 러나 원고는 20xx. x.∼20xx. x. 환자의 자택이 아닌 노인장기요양보험법 제23조 제1 항 제1호의 주 . 야간보호기관에서 가정간호를 실시하고 가정간호 기본방문료 및 검사 료 등을 급여비용으로 청구함 ○ 과징금 산출내역 - 3 - 다. 이 사건 과징금처분과 동일한 사유로 ① 피고 공단은 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 20xx. x. xx. 원고에게 요양급여비용 248,020,060원 환수처분을 하였 고, ② 피고 구청장은 구 의료급여법 제23조 제1항에 근거하여 20xx. xx. xx. 원고에게 의료급여비용 14,806,590원 환수처분을 하였다(이하 각 환수처분과 이 사건 과징금처 분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정근거] 갑 제1∼8호증, 변론 전체의 취지 2. 이 사간 각 처분의 위법 여부 가. 처분사유의 인정 여부 1) 원고 주장의 요지 구 ｢건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣(2019. 12. 4. 보건 복지부 고시 제2019-263호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제1편 제 2부 제1장 4. ‘가정간호기본방문료’ 부분은 의사 또는 한의사의 진단과 처방에 따라 가 정전문간호사가 “환자의 자택을 방문하여” 가정간호대상 환자에게 가정간호를 행하는 - 요양기관 과징금 부과처분 (단위 : 원, %, 일) - 의료급여기관 과징금 부과처분 (단위 : 원, %, 일) 조사대상 기간 심사결정 요양급여비용 총액 (20xx. x.∼20xx. xx., 20xx. x.∼20xx. x., 18개월) 총 부당금액 월 평균 부당금액 부당 비율 업무정지 기간 과징금 9,968,269,820248,185,86013,788,1032.4850992,743,440 조사대상 기간 심사결정 요양급여비용 총액 (20xx. x.∼20xx. xx., 20xx. x.∼20xx. x., 18개월) 총 부당금액 월 평균 부당금액 부당 비율 업무정지 기간 과징금 2,332,732,40014,806,590822,5880.631544,419,770 - 4 - 경우에 산정하도록 규정하고 있지만, 노인장기요양보험법상 주.야간보호기관도 수급 자들이 일상생활을 영위하는 곳으로서 실질적인 자택으로 볼 수 있으므로, 이 사건 병 원 소속 가정전문간호사가 주.야간보호기관을 방문하여 수급자들에게 가정간호를 하 였다면 그에 관한 급여비용을 적법하게 지급받을 수 있다고 보아야 한다. 2019. 12. 4. 보건복지부 고시 제2019-263호로 개정된 ｢건강보험 행위 급여.비급 여 목록표 및 급여 상대가치점수｣(2020. 1. 1.부터 시행, 이하 ‘개정 고시’라 한다)의 ‘가정간호기본방문료’ 부분에서는 “환자의 자택을 방문하여”라는 문구가 삭제되었는데, 이는 주.야간보호기관을 방문하여 가정간호가 이루어지는 경우도 급여비용 지급대상 에 해당함을 분명히 하기 위한 것이므로, 이러한 개정취지를 고려하여 개정 전의 이 사건 고시 규정을 해석.적용하여야 한다. 2) 관련 규정 및 법리(규정 원문은 별지와 같다) 가) 의료법령에 의하면 의료인은 가정간호를 하는 경우 등을 제외하고는 의료기관 내에서 의료업을 하는 것이 원칙이고(법 제33조 제1항 제4호), 이때 가정간호의 범위는 간호, 검체의 채취.운반, 투약, 주사, 상담 등이며, 가정간호는 의사나 한의사가 의료 기관 외의 장소에서 계속적인 치료와 관리가 필요하다고 판단하여 가정전문간호사에게 치료나 관리를 의뢰한 사람에 대해서만 실시해야 한다(시행규칙 제24조 제1항, 제3항). 나) 구 국민건강보험법 제41조 제3항의 위임에 따라 요양급여의 적용기준 등을 정 한 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣(약칭: 건강보험요양급여규칙) [별표1] 제7호에 의하면, 가정간호는 진료상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우에 의사 또는 한의사의 진단과 처방에 의하여 가정전문간호사가 실시하여야 한다. 또한 건강보험요양급여규칙 제8조 제2항의 위임에 따라 요양급여대상을 정한 이 사건 고시 - 5 - 의 제1편 제2부 제1장 4. ‘가정간호기본방문료’ 부분에 의하면, 가정간호의 경우 의사 또는 한의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 ‘환자의 자택’을 방문하여 가정간 호를 해야만 급여비용을 산정할 수 있다. 의료급여법 제7조 제2항, 동 시행규칙 제8조 제2항에 의하면, 건강보험요양급여 규칙 제8조 제2항은 의료급여대상에 관하여 준용되므로, 건강보험요양급여규칙 제8조 제2항의 위임에 따른 하위규정인 이 사건 고시도 의료급여대상에 관하여 마찬가지로 준용된다고 보아야 한다. 다) 요양.의료급여대상으로서 가정간호가 이루어지는 적합한 장소에는 환자의 자 택뿐만 아니라 환자가 일상생활을 영위하여 실질적으로 그의 자택으로 볼 수 있는 곳 도 포함된다. 노인복지법상 양로시설, 노인요양시설, 노인요양공동생활가정은 모두 노 인들에게 식사와 주거 등 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 곳이므로 실질적으로 그 들의 자택으로 볼 수 있는 장소에 해당하고, 위 각 시설은 의료기관이 아닐 뿐만 아니 라 촉탁의사 등이 그곳에서 실시하는 의료행위는 의료법이 규정한 ‘가정간호’ 의료행위 에 미치지 못하므로, 위 각 시설의 입소자들에 대하여 가정간호를 실시할 필요성도 있 다. 따라서 위 각 시설의 입소자들에 관하여도 요양.의료급여대상인 가정간호를 실시 할 수 있다(대법원 2014. 5. 16. 선고 2011두16841 판결 참조). 3) 판단 주.야간보호기관은 실질적으로 수급자들의 자택으로 볼 수 있는 장소에 해당하지 않으므로, 이 사건 병원 소속 가정전문간호사가 주.야간보호기관에서 가정간호를 하 고 그에 관한 급여비용을 지급받았다면 이는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여 비용을 받은 경우’에 해당한다. - 6 - 가) 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 라.목에 의하면, 주.야간보호는 ‘수 급자를 하루 중 일정한 시간 동안 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ᆞ향상 을 위한 교육ᆞ훈련 등을 제공하는 장기요양급여’를 의미하고, 방문요양, 방문목욕, 방 문간호 등과 같은 재가(在家)급여로 분류된다. 주.야간보호는 재가급여로서 별도의 자 택에서 거주하는 것을 전제로 하므로, 수급자가 자신의 자택에서 거주하면서 일정한 시간 주.야간보호기관을 이용한다는 사정만으로 주.야간보호기관 자체를 수급자의 자택과 실질적으로 동일한 장소로 볼 수는 없다. 나) 노인장기요양보험법 제23조 제5항, 동 시행규칙 제12조 제2항의 위임에 따른 ｢장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시｣ 제30조 제2항, 제4항 에 의하면 주.야간보호기관은 8시∼22시를 표준급여제공시간으로 하되 수급자를 24 시간 이상 보호해서는 안 되므로, 수급자가 주.야간보호기관에서 자택과 같이 하루 종일 숙식을 해결하는 등 일상생활을 영위할 수는 없다. 또한 주.야간보호기관은 재 가노인복지시설로서 시설기준에 관하여 노인복지법 제39조 제4항, 동 시행규칙 제29조 제1항 [별표9]의 적용을 받는데, 그 규정에 의하면 주.야간보호기관에는 침실이 설치 되지 않으므로 수급자가 주ᆞ야간보호시설에서 숙박을 할 수는 없고, 식당 및 조리실 이 설치되어 있기는 하나, 수급자는 주ᆞ야간보호시설에 머무는 일정한 시간에 한하여 식사를 제공받을 수 있을 뿐 그 이외의 시간에는 식사를 제공받을 수 없으므로, 수급 자가 모든 식사를 주ᆞ야간보호시설에서 해결할 수도 없다. 다) 한편 노인복지법에 의하면, 양로시설은 ‘노인을 입소시켜 급식과 그 밖에 일상 생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 노인주거복지시설’을 의미하고(제32조 제1항 제1호), 노인요양시설은 ‘노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도 - 7 - 움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식ᆞ요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 노인의료복지시설’을 의미하며(제34조 제1항 제1호), 노인요양 공동생활가정은 ‘노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하 는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식ᆞ요양, 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 노인의료복지시설’을 의미한다(제34조 제1항 제2호). 양로시설 은 노인주거복지시설 중 하나이므로 그 개념상 수급자의 자택과 동일시 할 수 있고, 노인요양시설과 노인요양공동생활가정은 ‘장기간 입소’를 전제로 한 시설급여 장기요양 기관에 해당하므로(노인장기요양보험법 제23조 제1항 제2호, 동 시행령 제10조 제2호), 하루 중 일정한 시간 동안만 장기요양급여를 제공하는 주.야간보호기관과는 그 성격 을 달리한다. 따라서 양로시설, 노인요양시설, 노인요양공동생활가정을 실질적인 자택 으로 볼 수 있다고 하더라도, 위 각 시설과 개념.성격.역할이 상이한 주.야간보호 기관까지 그와 동일하게 보아야 하는 것은 아니다. 라) 양로시설, 노인요양시설, 노인요양공동생활가정은 수급자가 장기간 입소하여 생활하는 시설로서 실질적으로 자택과 같은 기능을 수행하므로, 위 각 시설을 자택의 범위에서 제외할 경우 그 수급자들에 대한 가정간호가 사실상 불가능해지는 문제점이 발생한다. 반면 주.야간보호의 경우 수급자가 급여제공을 받지 않는 시간, 즉 야간이 나 휴일에는 자신의 자택에서 생활하기 때문에 그 자택에서 가정간호가 충분히 이루어 질 수 있고, 이 사건 고시 역시 야간이나 휴일에 가정간호를 제공하는 것을 제한하고 있지 않으므로(이 사건 병원은 휴일에도 다른 환자들에게 가정간호를 제공하고 있다), 주.야간보호기관을 실질적인 자택에 포함하지 않더라도 가정간호의 공백이 발생한다 고 볼 수 없다. - 8 - 마) 원고는 주.야간보호기관과 협약을 체결한 후 매월 1회 이상 해당 기관을 방 문하여 수급자들에게 일괄적으로 가정간호를 제공하였다(을가 제7호증). 이는 수급자의 개별적인 요청이나 특별한 필요에 따라 가정간호를 실시한 것이 아닐뿐더러, 이 사건 병원의 수익을 극대화하기 위한 방편에 불과하여 가정간호의 본래 취지에도 부합하지 않 는다. 또한 이 사건 고시는 가정간호의 기본방문료를 방문횟수별로 산정하도록 규정하고 있고, 이는 가정전문간호사가 개별 환자의 자택을 방문하여 가정간호를 제공하는 경우를 전제로 급여비용을 책정한 것으로 이해된다. 그런데 원고와 같이 주.야간보호기관과 협 약을 맺고 1회 방문만으로 여러 수급자에게 동시에 가정간호를 제공하는 행태는 방문횟 수별로 각각 기본방문료를 산정.지급하는 이 사건 고시의 급여비용 산정체계와도 맞지 않는다. 바) 개정 고시의 ‘가정간호기본방문료’ 부분에서 “환자의 자택을 방문하여”라는 문 구가 삭제된 것은, 앞서 살펴본 대법원 2014. 5. 16. 선고 2011두16841 판결의 법리를 반영하여 노인복지법상 양로시설, 노인요양시설, 노인요양공동생활가정을 방문하여 가 정간호가 이루어지는 경우도 가정간호기본방문료 지급대상에 해당함을 분명히 하면서 도, 그 경우 환자의 자택을 방문하여 가정간호가 이루어지는 경우보다 가정간호 제공 기관의 시간.비용이 훨씬 절약되므로 급여비용을 50%만 산정하도록 하는 특칙을 규 정하기 위한 것이라고 보일 뿐이고, 주.야간보호기관을 방문하여 가정간호가 이루어 지는 경우도 가정간호기본방문료 지급대상에 포함시키려는 취지라고 해석할 만한 근거 는 찾기 어렵다. 나. 이 사건 과징금처분의 재량권 일탈.남용 여부 1) 조사대상기간 산정이 위법한지 - 9 - 가) 원고는, 피고 장관이 조사대상기간을 36개월로 늘릴 수 있는데도 자의적으로 18개월로 단축하여 제재양정의 기초가 되는 월평균 부당금액과 부당비율을 높였고, 그 로 인해 이 사건 과징금처분의 금액도 부당하게 높아졌다고 주장한다. 나) 구 국민건강보험법 시행령(2021. 12. 7. 대통령령 제32190호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) [별표5]에 의하면, 과징금액 산정의 기초가 되는 업무정지기간은 ‘월평 균 부당금액’과 ‘부당비율’을 기초로 정해지는데, ‘월평균 부당금액’은 조사대상 기간 동 안 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 피고 공단에 급여비용을 부담하게 한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 개월 수로 나눠 산정하고, 이때 조사대상 기간은 6개월부터 36개월까 지 피고 장관이 정할 수 있다. 또한 ‘부당비율’은 총 부당금액을 조사대상기간 요양급 여비용 총액으로 나눈 값이 된다. 이러한 규정에 의하면, 조사대상기간에 따라 월평균 부당금액과 부당비율이 달라지고 그에 따라 제재양정 역시 달라질 수밖에 없다(의료급 여법령상 과징금액 산정방식 역시 이와 동일하다). 다) 피고 장관이 내부적으로 작성한 ｢요양기관 현지조사지침｣(을가 제9호증, 이하 ‘현지조사지침’이라 한다)에 의하면, 보장기관으로부터 부당청구 개연성이 높다는 이유 로 조사의뢰 받은 요양기관에 관한 현지조사를 ‘정기조사’로 정의하고, 정기조사의 조 사대상기간은 ① 조사의뢰된 기간과 ② 조사의뢰기간 직후 최근 3개월 및 ③ 조사명령 서 발부일을 기준으로 최근 3개월을 포함하여 최대 36개월이 되며, 조사과정 중 고의 적 혹은 지속적 거짓청구가 확인된 경우, 의료자원의 부당신고에 의한 부당청구가 확 인된 경우 등에는 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 36 개월 범위에서 조사대상기간을 변경하여 조사할 수 있다. - 10 - 라) 피고 공단이 20xx. xx.경 조사의뢰기간을 20xx. x.∼20xx. x.로 하여 이 사건 병원에 관한 현지조사를 의뢰함에 따라, 피고 장관은 ① 조사의뢰기간(20xx. x.∼20xx. x.), ② 조사의뢰기간 직후 최근 3개월(20xx. x.∼20xx. xx.), ③ 조사명령서 발부일 기 준 최근 3개월(20xx. x.∼20xx. x.)을 조사대상기간으로 삼았다. 이러한 조사대상기간은 모두 현지조사지침에 근거해 설정된 것으로서 피고 장관이 자의적으로 단기간으로 설 정한 것이 아님을 알 수 있다. 나아가 현지조사지침은 피고 장관이 현지조사 권한을 일정한 기준에 따라 통일적으로 행사하고 권한남용을 방지하려는 데에 그 취지가 있으 므로, 조사대상기간을 36개월로 연장할 수 있게 한 현지조사지침의 내용은 추가조사를 허용하는 근거가 되는 것이지 제재처분을 경감하기 위한 근거가 될 수는 없다. 따라서 피고 장관이 조사대상기간을 36개월로 늘리지 않았다는 사정만으로 재량권을 일탈.남 용하였다고 볼 수 없다. 2) 과징금액이 과도한지 가) 행정청이 법령에 정해진 행정처분기준에 따라 처분양정을 한 경우에는 그 처 분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 그 처분기준에 따른 제재 처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한, 섣불리 그 제재처분이 재량 권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단하여서는 안 되며(대법원 2018. 5. 15. 선고 2016두57984 판결 참조), 의무위반의 내용과 제재처분의 양정 사이 에 대략적으로라도 비례 관계가 인정되지 않을 정도로 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃은 경우에 한하여 재량권 일탈.남용을 인정하여야 한다(대법원 2019. 9. 9. 선고 2018두48298 판결 참조). - 11 - 나) 이 사건 과징금처분의 금액은 구 국민건강보험법 시행령 [별표5], 구 의료급여 법 시행령(2020. 6. 2. 대통령령 제30748호로 개정되기 전의 것) [별표2], [별표3]에서 정한 행정처분기준에 따라 산정되었다. 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합 치되지 않는다고 보기 어렵고, 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규 정과 취지에 비추어 이 사건 과징금처분의 양정이 현저히 부당하다고 인정할 만한 합 리적인 이유도 존재하지 않는다. 또한 원고의 부당청구 금액이 결코 작지 않은 점, 원 고가 이 사건 병원의 수익을 극대화하기 위해 주.야간보호기관에서도 가정간호를 제 공한 것으로 보이는 점 등을 아울러 고려하면, 피고 장관이 과징금액을 감경하지 않은 것이 현저히 부당하다고 보기 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 없으므로 기각하고, 소송비용은 패소한 원고가 부담하도록 정하여, 주문과 같이 판결한다. - 12 - [별지] 관계 법령 ◈ 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ③ 요양급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 ᆞ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급 여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요 양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 이 경우 보건복 지부장관은 그 사실을 공단 및 심사평가원에 알려야 한다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ᆞ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부 담하게 한 경우 ⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이 나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업 무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에 게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ᆞ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부 를 하게 할 수 있다. ⑨ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 과징금의 금액과 그 납부에 필요한 사항 및 제8항에 따른 과징금의 용도별 지원 규모, 사용 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ◈ 구 국민건강보험법 시행령(2021. 12. 7. 대통령령 제32190호로 개정되기 전의 것) 제70조(행정처분기준) ① 법 제98조 제1항 및 제99조 제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정 지 처분 및 과징금 부과의 기준은 별표 5와 같다. [별표5] 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조 제1항 관련) 1. 업무정지 처분기준 가. 요양기관이 법 제98조 제1항 제1호 또는 제3호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다 음 표와 같다. (단위: 일) - 13 - ◈ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요 양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. 월평균 부당금액 부당비율 0.5% 이상 1% 미만 1% 이상 2% 미만 2% 이상 3% 미만 3% 이상 4% 미만 4% 이상 5% 미만 640만원 이상 ～ 1,000만원 미만3040506070 1,000만원 이상 ～ 2,000만원 미만3545556575 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간(요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급 여비용을 청구하였는지 확인하기 위하여 6개월부터 36개월까지의 범위에서 보건복지부장관 이 정하는 기간을 말한다. 이하 같다) 동안 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담 하게 한 금액을 합산한 금액(이하 "총부당금액"이라 한다)을 조사대상 기간의 개월 수로 나 눈 금액으로 한다. 2. 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용 총액 + 요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금 액) × 100으로 산출한다. 2. 과징금 부과기준 가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금 액의 5배로 한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) 7. 가정간호 가정간호는 진료상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우에 의사 또는 한의사의 진 단과 처방에 의하여 가정전문간호사가 실시하여야 한다. - 14 - ◈ 구 의료급여법(2024. 1. 23. 법률 제20104호로 개정되기 전의 것) 제7조(의료급여의 내용 등) ② 제1항에 따른 의료급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ한도 등 의료급여 의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다. 제23조(부당이득의 징수) ① 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급 여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다. 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ᆞ군수ᆞ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우 ⑧ 제1항 및 제2항에 따른 행정처분의 기준 등은 대통령령으로 정한다. 제29조(과징금 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조 제1항 제1호에 해당하여 업무 정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되면 그 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ᆞ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다. ④ 제1항에 따른 과징금을 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 과징금의 금액과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ◈ 구 의료급여법 시행령(2020. 6. 2. 대통령령 제30748호로 개정되기 전의 것) 제16조의2(행정처분의 기준) 법 제28조 제8항에 따른 의료급여기관에 대한 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. [별표2] 행정처분의 기준(제16조의2 관련) 1. 업무정지처분의 기준 나. 개별기준 1) 의료급여기관이 법 제28조 제1항 제1호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다. (단위 : 일) 월평균 부당금액 부당비율 0.5% 이상1% 이상2% 이상3% 이상4% 이상 - 15 - 제16조의4(과징금의 부과 기준) 법 제29조 제4항에 따른 과징금의 부과 기준은 별표 3과 같다. ◈ 의료급여법 시행규칙 제8조(의료급여의 범위 등) ②「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항 및 제4항은 의료급여대상에 관하여 이를 준용한다. ◈ 의료법 제33조(개설 등) ①의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여 야 한다. 4. 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우 ◈ 구 의료법 시행규칙(2024. 12. 27. 보건복지부령 제1078호로 개정되기 전의 것) 제24조(가정간호) ① 법 제33조 제1항 제4호에 따라 의료기관이 실시하는 가정간호의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 간호 2. 검체의 채취(보건복지부장관이 정하는 현장검사를 포함한다. 이하 같다) 및 운반 3. 투약 4. 주사 5. 응급처치 등에 대한 교육 및 훈련 6. 상담 7. 다른 보건의료기관 등에 대한 건강관리에 관한 의뢰 ② 가정간호를 실시하는 간호사는 「전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙」에 따른 가정전문 간호사이어야 한다. 1% 미만2% 미만3% 미만4% 미만5% 미만 80만원 이상 ～ 160만원 미만1525354555 [별표2] 과징금 부과 기준(제16조의4 관련) 1. 과징금은 별표 2 제1호 나목에 따른 업무정지 기간이 10일인 경우에는 총 부당금액의 2 배, 10일 초과 30일 이하인 경우에는 총 부당금액의 3배, 30일 초과 50일 이하인 경우에 는 총 부당금액의 4배, 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다. - 16 - ③ 가정간호는 의사나 한의사가 의료기관 외의 장소에서 계속적인 치료와 관리가 필요하다고 판단하여 가정전문간호사에게 치료나 관리를 의뢰한 자에 대하여만 실시하여야 한다. ◈ 노인장기요양보험법 제23조(장기요양급여의 종류) ①이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방 문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 다. 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 “방문간호지시서”라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여 라. 주ᆞ야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활 동 지원 및 심신기능의 유지ᆞ향상을 위한 교육ᆞ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 마. 단기보호 : 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양 기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ᆞ향상을 위한 교육ᆞ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 바. 기타재가급여 : 수급자의 일상생활ᆞ신체활동 지원 및 인지기능의 유지ᆞ향상에 필요 한 용구(소프트웨어를 포함한다)를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등 을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것 2. 시설급여 : 장기요양기관에 장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신기능의 유지 ᆞ향상을 위한 교육ᆞ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 ②제1항 제1호 및 제2호에 따라 장기요양급여를 제공할 수 있는 장기요양기관의 종류 및 기준 과 장기요양급여 종류별 장기요양요원의 범위ᆞ업무ᆞ보수교육 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ⑤장기요양급여의 제공 기준ᆞ절차ᆞ방법ᆞ범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정 한다. ◈ 노인장기요양보험법 시행령 제10조(장기요양기관의 종류 및 기준) 법 제23조 제1항 제1호 및 제2호에 따라 장기요양급여 - 17 - 를 제공할 수 있는 장기요양기관의 종류 및 기준은 다음 각 호의 구분에 따른다. 1. 재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관: 「노인복지법」 제38조에 따른 재가노인복지 시설로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관 2. 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관 가. 「노인복지법」 제34조 제1항 제1호에 따른 노인요양시설로서 법 제31조에 따라 지정 받은 장기요양기관 나. 「노인복지법」 제34조 제1항 제2호에 따른 노인요양공동생활가정으로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관 ◈ 노인장기요양보험법 시행규칙 제12조(장기요양급여 제공기준의 일반원칙) ① 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자 의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다. ② 제1항에 따른 적정한 급여제공을 위한 세부기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ◈ 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제30조(주ᆞ야간보호급여 제공기준) ② 주ᆞ야간보호기관은 08시부터 22시까지를 표준급여제 공시간으로 하되 기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있다. 이 경우 천재지변 등 부 득이한 사유가 없는 한 24시 이후에는 수급자를 보호하여서는 아니 된다. ④ 주ᆞ야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 보호하여서는 아니 된다. 다만, 천재지변 등 부 득이한 경우는 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호할 수 있되 이 경우 급여제공자는 그 사유를 급여제공기록지에 기재하여야 한다. ◈ 노인복지법 제32조(노인주거복지시설) ①노인주거복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. 1. 양로시설 : 노인을 입소시켜 급식과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으 로 하는 시설 제34조(노인의료복지시설) ①노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. 1. 노인요양시설 : 치매ᆞ중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식ᆞ요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 - 18 - 2. 노인요양공동생활가정 : 치매ᆞ중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하 여 도움을 필요로 하는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식ᆞ요양, 그 밖에 일상생활 에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 제38조(재가노인복지시설) ① 재가노인복지시설은 다음 각 호의 어느 하나 이상의 서비스를 제공함을 목적으로 하는 시설을 말한다. 2. 주ᆞ야간보호서비스 : 부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없는 심신이 허약한 노인 과 장애노인을 주간 또는 야간 동안 보호시설에 입소시켜 필요한 각종 편의를 제공하여 이들의 생활안정과 심신기능의 유지ᆞ향상을 도모하고, 그 가족의 신체적ᆞ정신적 부담 을 덜어주기 위한 서비스 제39조(재가노인복지시설의 설치) ④재가노인복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설 치신고 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ◈ 노인복지법 시행규칙 제29조(재가노인복지시설의 시설기준등) ①법 제39조의 규정에 의한 재가노인복지시설의 시설 기준 및 직원배치기준은 별표 9와 같다. [별표9] 재가노인복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제29조 제1항 관련) 2. 시설 및 설비 기준 나. 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 시설 2) 다음 기준에 해당하는 시설을 갖추어야 한다. 구분생활실침실사무실 의료 및 간호사실 프로그 램실 물리 치료실 식당 및 조리실 화실 세면장 및 목욕실 세탁장 및 건조장 주·야 간 보호 이용자 10명 이상 ○○○○○○ 이용자 10명 미만 ○○○○○ [끝]