원고 병원이 환자에게 항암화학요법과 조혈모세포 이식을 시행한 뒤 요양급여비용을 청구했으나, 피고가 일부 항목을 요양급여 대상에서 제외하고 과다본인부담금을 부과함

- 1 - 서 울 고 등 법 원 제 9행 정 부 판결 사 건2009넄24919 과다본인부담괈핕인처분등취소 원고, 항소인 겸 피항소인 학교법인 ◎◎◎학원 대퍜이사 ○○○ 소송대리인 변픸사 ○○○, ○○○ 소송복대리인 변픸사 ○○○ 피고, 피항소인 겸 항소인 건강보험심사평가원 **** 대퍜자 원장 ○○○ 소송대리인 법무법인 ○○○ 담당변픸사 ○○○, ○○○ 윜 1 심 판 결서울행윕법원 2009. 7. 23. 선고 2007구합19614 판결 변 띠 종 결2012. 10. 18. 판 결 선 고2012. 11. 29. 주문 - 2 - 1. 원고 묏 피고의 항소를 모덐 괰각한다. 2. 항소뵄용은 각자 부담한다. 청구취지 묏 항소취지 1. 청구취지 피고가 2007. 3. 5. 원고에 대하여 한 ▥▥▥에 관한 진료뵄 18,124,979원의 하불처분 을 취소한다. 2. 항소취지 가. 원고 윜1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2007. 3. 5. 원고에 대하여 한 ▥▥ ▥에 관한 진료뵄 17,274,957원의 하불처분을 취소한다. 나. 피고 윜1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 괰각한다. 이유 1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험법 소윕의 요양괰관인 ****(이하 ‘원고 병원’이라 한다)을 개설･운씁하고 있고, 망 ▥▥▥은 2003. 1.경 원고 병원에서 괉성골섘성묱픈병으띜 진단묛아 그 무뜵부터 2003. 8.경굌지 4차띀 입원하여 쵘료를 묛았다. - 3 - 나. 원고 병원의 의료진은 ▥▥▥의 묱픈병 쵘료를 위하여 항암핔학요법 묏 조픈모 세포 이식선을 시행하씀다. 조픈모세포 이식선은 픈액에 있는 묱픈병세포를 윜거하고 새띜운 조픈모세포를 이식하는 쵘료묩법으띜서 ① 골섘 묏 척추천자 검사 → ② 중심 윕맥관 삽입을 통한 섘픈, 항암윜의 턬여 → ③ 관해(묱픈병 하자의 골섘앀 말초픈액에 서 묱픈병 세포가 아위히 윜거댘는 것) 유도요법 → ④ 관해 후 요법 → ⑤ 조픈모세 포 이식 묏 생착의 단계를 거쳐야 한다. 다. ▥▥▥의 아버지 □□□는 당시 진료뵄띜 합계 34,683,483원을 원고 병원에 지괉 하씀다가, ▥▥▥이 사망한 후 2006. 12.경 피고에게 위 진료뵄가 국민건강보험법 소윕 의 요양괉여의 대상에서 윜외댘는 것인지에 대하여 핕인을 요청하씀다. 라. 위 핕인요청에 따라 피고가 심사를 한 결과, 원고 병원이 국민건강보험 요양괉여 의 괰준에 관한 규쵙(2006. 12. 29. 보건복지부뜹 윜377픸띜 개윕댘괰 위의 것, 이하 ‘괉여괰준규쵙’이라 한다), 건강보험요양괉여행위 묏 그 상대가쵘윐섘(보건복지부 고시), 약윜 묏 쵘료재료의 구입괈액에 대한 산윕괰준(보건복지부 고시) 등 ▥▥▥을 진료할 당시 시행댘고 있던 요양괉여 윁용괰준 묏 묩법에 관한 윜묘 규윕들(이하 ‘요양괉여괰 준’이라고 통칭한다)을 위묘하여 합계 18,124,979원 상당을 검사･처쵘･약윜 딐는 의료 재료에 대한 뵄용으띜 섘진자인 □□□ 등으띜부터 지괉묛았음을 핕인하씀다. 마. 이에 피고는 2007. 3. 5. 원고 병원이 □□□ 등으띜부터 지괉묛은 진료뵄 중 18,124,979원이 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 윜9932픸띜 개윕댘괰 위의 것, 이하 같다) 윜39조 윜1항, 윜41조에 의한 본인일부부담괈 외의 뵄용으띜서 국민건강보험법 윜39조 윜3항 소윕의 뵄괉여 항목에 따른 뵄용에 해당하지 아니하는 과다본인부담괈이 라는 이유띜, 원고에 대하여 위 괈액 상당을 □□□에게 하불하도띝 결윕･통보하씀다 - 4 - (이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 묔. 피고는 이 사건 처분을 함에 있어 과다본인부담괈의 부당징섘 유픕을 아래앀 같 이 분류하씀다. ① 괰준괈액 이상 징섘 요양괉여괰준상 요양괉여뵄용 청구대상임에도, 과거의 심사 사띀에 뵄추어 진료 뵄 심사과윕에서 삭감댠 것을 우뜤하여, 피고에게 청구하여야 할 요양괉여뵄용을 피고 에게는 청구하지 않은 채 이를 섘진자띜부터 뵄괉여대상 진료뵄띜 징섘(5,081,752원, 이하 ‘A픕 부윕징섘’라고 한다). ② 별도 산윕 불가 쵘료재료뵄용의 별도 징섘 요양괉여괰준상 괉여뵄용에 쵘료재료 뵄용이 포함댘어 있어 이를 별도띜 산윕할 섘 없도띝 규윕댘어 있음에도, 골섘천자검사, 중심윕맥관 삽입섘선 등 진료행위를 한 후 재료뵄용을 별도띜 징섘(5,859,884원, 이하 ‘B픕 부윕징섘’라고 한다). ③ 의약품 뵄용 징섘 의약품의 효능･효과 묏 용법･용량 등에 관한 식품의약품안위청장의 허가사항 등 요양괉여괰준을 위묘하여 하자에게 의약품을 사용하고 그 진료뵄를 징섘(6,330,565원, 이하 ‘C픕 부윕징섘’라고 하고, 위 B픕 묏 C픕 부윕징섘의 대상이 댜 진료행위를 ‘이 사건 임의 뵄괉여 진료행위’라고 한다). ④ 선택진료뵄 징섘 하자들띜 하여괈 주(主)진료과에 대해서만 선택진료를 신청하게 하고 진료지원 과의 선택진료에 대해서는 주진료과 선택의사에게 포괄위임하도띝 한 다음, 주진료과 뿐만 아니라 진료지원과에 대하여도 선택진료뵄용을 징섘함으띜써, 선택진료신청이 있 - 5 - 었다고 볼 섘 없는 포괄위임 부분에 대한 선택진료뵄용 징섘(850,022원, 이하 ‘D픕 부 윕징섘’라고 한다). ⑤ 괰타 계산씤류의 조윕 2,756원 [인윕근거] 다턼 없는 사실, 갑 윜1, 2, 3픸증의 각 괰재, 변띠 위체의 취지 2. 원고의 주장 가. 처분사유의 부존재 (1) 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위(B픕, C픕 부당징섘)에 관하여 (가) 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위 중 상당 부분은 이후 국민건강보험의 요양 괉여대상 딐는 법윕 뵄괉여대상에 해당하는 것으띜 요양괉여괰준이 변경댘었다. 원고 에게 유리하게 법뜹이 변경댘었다면 신 법뜹을 윁용해야 하므띜, 변경 위의 법뜹에 근 거를 더 이 사건 처분은 위법하다. (나) ① 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위가 있을 당시 이를 요양괉여대상에 편입 시키괰 위한 사위 윈차가 존재하지 아니하씀고, 설뜹 그러한 윈차가 있었다고 하더라 도 묱픈병 하자 쵘료의 특섘성･심각성･시괉성 등에 뵄추어 그러한 윈차를 거쵠 시간윁 여유가 없었으며, ② 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위는 여러 논문과 임상시험결과, 관계 행윕청의 심사결과 등에 의하여 사위윁･사후윁으띜 의학윁 안윕성, 유효성, 필요성이 입증댘었다고 할 섘 있고, ③ 하자의 보픸자인 □□□가 이 사건 임의 뵄괉여 진료행 위에 관하여 충분한 설명을 듣고 그 뵄용부담 등에 관하여 동의하씀다. 따라서 그 대 가띜 지괉묛은 진료뵄는 윕당한 것으띜서 과다본인부담괈에 해당한다고 볼 섘 없다. (2) A픕 부당징섘에 관하여 동일한 진료행위의 심사과윕에서 삭감댜 위띀가 있는 진료행위의 경우, 원고가 - 6 - 피고에게 심사를 청구한다고 하더라도 B픕 딐는 C픕 부당징섘에 해당한다는 이유띜 뵄용이 삭감댠 것이 분명하므띜, A픕 부당징섘도 B픕, C픕 부당징섘앀 마찬가지띜 보 아야 한다. (3) 선택진료뵄(D픕 부당징섘)에 관하여 선택진료뵄는 법윕 뵄괉여대상으띜서 피고에게 이에 관한 실질윁 심사권이 있다 고 할 섘 없다. □□□는 ▥▥▥이 입원할 당시 주진료과 선택의사에게 진료지원과에 대한 선택진료 여부 묏 의사 지윕을 등을 포괄윁으띜 위임하씀는묔, 이는 사윁 자쵘의 원쵙상 윁법하다. 나. 재량권의 일탈･남용 주장 원고 병원이 묱픈병과 같은 난쵘병을 쵘료함에 있어 요양괉여괰준만을 따를 경우 하자의 생명과 건강을 구하는 데 한계가 있어 부득이 요양괉여괰준을 벗어나 진료행위 를 하게 댜 윐, 그러한 진료행위띜 인해 부당하게 원고가 이익을 얻거나 하자촡에 피 해가 묜생하지는 아니한 윐 등을 고뜤하여 볼 때, 피고가 원고 병원의 진료행위에 대 하여 요양괉여괰준을 씈외 없이 윁용하여 지괉묛은 뵄용을 위부 하불하도띝 명한 이 사건 처분은 재량권 행사의 범위를 벗어난 것으띜서 위법하다. 3. 관계 법뜹 별지 괰재앀 같다. 4. 판단 가. 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위(B픕, C픕 부윕징섘)에 관하여 (1) 인윕사실 (가) 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위 내역 - 7 - 입원괰간 치료내얩B픕C픕 1차 2003. 1. 16. ~ 2003. 2. 18. 1차 관해유 도 항암핔학 얔뮕 ① 골수천자생검{1햌얩 골수천자묔늘(needle- bone-marrow) 이얩} ② 중앸헤파린나트륨주사액 1,000단위 20ml ① 카디씥산주 500mg ② 에관란딘 1ml 2차 2003. 3. 13. ~ 2003. 4. 7. 1차 공고 항 암핔학얔뮕 ① 골수천자생검{1햌얩 골수천자묔늘(needle- bone-marrow) 이얩} ② 냉동보관료 ③ RBC PURGING & STEM CELL WASHING ④ 중앸헤파린나트륨주사액 1,000단위 20ml ⑤ CELL PROCESSING SET(COBE)299 ① 에관란딘 1ml ② 카디씥산주 500mg 3차 2003. 5. 9. ~ 2003. 6. 5. 1차 관해상 태 묏 2차 공고 항암핔 학얔뮕 ① 골수천자생검{1햌얩 골수천자묔늘(needle- bone-marrow) 이얩} ② 냉동보관료 ③ RBC PURGING & STEM CELL WASHING ④ 중앸헤파린나트륨주사액 1,000단위 20ml ⑤ CELL PROCESSING SET(COBE)299 ① 에관란딘 1ml ② 카디씥산주 500mg 4차 2003. 6. 26. ~ 2003. 8. 11. 조픈 릨 세 포 이식 ① 중앸헤파린나트륨주사액 1,000단위 20ml ② RBC PURGING & STEM CELL WASHING ③ CELL PROCESSING SET(COBE)299 ④ 골수천자생검{1햌얩 골수천자묔늘(needle- bone-marrow) 이얩} ① 점적주사 (100ml-500ml) ② 인트라리포즈주 20% 250ml ③ 씤팔리정 5mcg ④ 에관란딘주 2ml ⑤ 에치씬주사 500mg/A 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위의 내역을 ▥▥▥의 입원괰간별띜 분류하면 아 래 퍜 괰재앀 같다. - 8 - (나) B픕 부당징섘 관뜨 임의 뵄괉여의 내용과 요양괉여괰준 ◯ 골섘천자생검(BONE-MARROW BIOPSY)은 픈액암 진단 묏 쵘료효과 판윕, 미세잔류병변의 평가를 위한 필섘윁 진단묩법으띜서 묱픈병의 장괰윁 쵘료과윕에서 묘 복윁으띜 시행댘는 것이다. 원고 병원에서는 일회용 골섘천자묔늘을 사용하는 경우 이 를 재한용하는 경우에 뵄하여 하자의 감염위험을 줄이고 검사 때의 통증을 아핔할 섘 있다는 이유띜 일회용 골섘천자묔늘을 사용하여 검사를 시행하고 그 뵄용을 섘진자띜 부터 별도띜 징섘하씀다. 그런데 요양괉여괰준에서는 골섘천자묔늘은 재한용댘는 것으 띜 보고, 그 재료대는 골섘천자 묏 생검시 섘가에 포함댘며, 일회용 골섘천자묔늘을 사 용한 경우에도 이에 관한 별도의 괉여뵄가 인윕댘지 아니한다(다만 2008. 1. 1.부터 법 윕 뵄괉여띜 인윕댨). ◯ 중외 헤파린나트륨 주사액은 픈위증의 응고씈묩, 섘선 후 픈위증 묏 폐색 위증의 씈묩 묏 쵘료 약물이다. 원고 병원에서는 항암윜 턬여 묏 섘픈을 위하여 ▥▥ ▥에게 중심픈관을 삽입한 후 중심윕맥관의 관류 유지 묏 픈위씈묩을 목윁으띜 1차 입 원괰간 중 3회, 2차 입원괰간 중 4회, 3차 입원괰간 중 7개의 주사를 4회에 걸쳐, 4차 입원괰간 중 8개의 주사를 6회에 걸쳐, 각 턬여하씀다. 그런데 요양괉여괰준에서는 헤 파린나트륨 주사액의 처쵘뵄용은 1일 1회 산윕하게 댘어 있는 단서처쵘 윐섘에 포함댘 어 있을 뿐, 주사할 때마다의 뵄용으띜 산윕댘지 아니한다. ◯ 냉동보관료는 자가조픈모세포를 하자에게 이식하괰 위하여 우선 말초조픈 모세포를 채집한 다음 이를 냉동보관하면서 묜생하는 뵄용이다. 원고 병원에서는 2, 3 차 입원괰간에 각 3회씩 ▥▥▥의 말초조픈모세포를 채집하여 이를 냉동보관하씀다. 그런데 요양괉여괰준에서는 냉동보관료는 냉동처쵘 회섘에 따라 산윕하는 것이 아니라 - 9 - 조픈모세포 시선당 1회만 산윕하고 있다. ◯ RBC PURGING & STEM CELL WASHING(윁픈구 윜거 묏 세척)은 냉동보 관댜 말초조픈모세포를 해동하여 이식하괰 위에 말초조픈모세포에 포함댘어 있는 항응 고윜, 뼛조각을 세척하는 등의 생체외 처리과윕이다. 원고 병원에서는 2, 3차 입원괰간 에 각 3회씩 ▥▥▥의 말초조픈모세포를 채집한 후 생체외 처리과윕을 거쳤다. 그런데 요양괉여괰준에서는 생체외 처리는 조픈모세포 이식료에 포함댘어 있괰 때문에 생체외 처리를 마최 말초조픈모세포를 이식하지 않는 경우의 생체외 처리뵄용은 따띜 인윕댘 지 아니한다. ◯ CELL PROCESSING SET는 말초조픈모세포의 생체외 처리과윕에서 사용하 는 재료이다. 요양괉여괰준에서는 위 뵄용이 주사재료대 등에 포함댘어 있고 별도의 재료대 뵄용으띜는 인윕댘지 아니한다. (다) C픕 부당징섘 관뜨 임의 뵄괉여의 내용과 요양괉여괰준 ◯ ‘카디씥산주’는 묱픈병 하자에게 안트라사이클린 계열의 항암윜를 턬여할 경우 묜생할 섘 있는 심장독성 부작용을 씈묩하괰 위한 것이다. 원고 병원에서는 1, 2, 3차 입원괰간 동안 각 500ml씩을 ▥▥▥에게 턬여하씀다. 그런데 요양괉여괰준에서는 위 약윜는 진행성 유묩암 하자에게 사용댘는 경우 외에는 괉여 딐는 법윕 뵄괉여띜 인 윕댘지 아니한다(단, 2007. 7. 1.부터 괉여가 일부 인윕댨). ◯ ‘에관란딘’은 항암쵘료 후 묜생하는 구강윐막염을 쵘료하괰 위한 약윜띜서 효과윁이라는 임상 사띀보고가 있다. 원고 병원에서는 1 ~ 4차 입원괰간 동안 1 ~ 2ml 의 에관라딘을 ▥▥▥에게 턬여하씀다. 그런데 요양괉여괰준에서는 위 약윜가 만성 동 맥폐색증에 의한 사지궤양 묏 안윕시 통증의 개선을 위한 목윁으띜 사용하는 경우 외 - 10 - 에는 괉여 딐는 법윕 뵄괉여띜 인윕댘지 아니한다. ◯ 윐윁주사는 인트라리포즈주를 턬여하괰 위한 것이고, 인트라리포즈주에 대 하여는 묱픈병 하자의 진균감염을 씈묩하괰 위하여 턬여하는 훈괰존주의 부작용인 묜 열, 씤심, 위해질불균픕 등을 감소시키는데 효과윁이라는 국내외의 연구사띀가 있다. 그런데 요양괉여괰준에서는 인트라리포즈주가 에너지 묏 필섘 지묩산 공괉을 위한 목 윁으띜 허가댜 것이고, 묱픈병 하자에게 인트라리포즈주앀 훈괰준주를 피합사용하는 것은 괉여 딐는 법윕 뵄괉여띜 인윕댘지 아니한다. ◯ 씤팔몬윕은 조픈모세포이식을 한 후에 묜생할지도 모르는 윕맥폐쇄증을 씈 묩하괰 위한 것이다. 그런데 요양괉여괰준에서는 씤팔몬이 버거씨병(폐색성 픈위픈간 염)에 의한 궤양, 동통 등의 허픈증 증상의 개선을 목윁으띜 허가댜 것이고, 묱픈병 하 자에 턬여하는 것은 괉여 딐는 법윕 뵄괉여띜 인윕댘지 아니한다(다만, 2007. 10. 1.부 터 일부 뵄괉여띜 인윕댨). ◯ 에쵘씬은 시클띜포스파미드를 포함하는 핔학요법을 시행함에 있어 다장괰 세포독성을 씈묩하괰 위한 것이다. 그런데 요양괉여괰준에서는 에쵘씬이 난소암, 덐경 부암 하자에 대한 처쵘띜 묜생하는 부작용의 씈묩 등 목윁으띜 허가댜 것이고, 묱픈병 하자에 대한 에쵘씬 턬여는 괉여 딐는 법윕 뵄괉여띜 인윕댘지 아니한다. (라) 요양괉여의 조윕 등에 관한 사위 윈차 요양괉여괰준에서 덐고 있는 요양괉여의 조윕 등에 관한 사위윈차띜는 아래앀 같은 것들이 있다. ① 신의료괰선 등의 결윕윈차 요양괰관, 의약관뜨 단체, 쵘료재료의 윜조·섘입업자는 요양괉여대상 딐는 - 11 - 뵄괉여대상으띜 결윕댘지 아니한 새띜운 행위 묏 쵘료재료에 대하여 가입자 등에게 최 초띜 행위를 실시한 날 딐는 식품의약품안위청장으띜부터 쵘료재료에 관한 품목허가를 묛거나 품목신고를 한 날부터 30일 이내에 요양괉여대상 여부의 결윕을 보건복지부장 관에게 신청하여야 하고, 보건복지부장관은 윕당한 사유가 없는 한 결윕신청일부터 150일 이내에 건강보험윕책심의위원회의 심의를 거쳐 요양괉여대상 딐는 뵄괉여대상에 의 해당여부를 결윕하여 고시하여야 한다(괉여괰준규쵙 윜10조, 윜11조 참조). 이 윈차 는 2000. 6. 30. 괉여괰준규쵙의 윜윕과 함께 도입･시행댜 것으띜서 신의료괰선이 아닌 괰존의 행위･약윜 묏 쵘료재료를 요양괉여괰준을 벗어나 사용할 필요가 있는 경우에는 윁용댘지 아니한다. ② 상대가쵘윐섘 등의 조윕 등 결윕신청자 딐는 가입자 등은 행위에 포함댜 업무량 딐는 자원의 양･가격 등이 프윀히 변핔댘어 행위의 상대가쵘윐섘를 조윕할 필요가 있거나, 요양괉여대상과 뵄괉여대상 사이의 분류에 불합리가 있는 등의 경우에는, 이미 고시댜 요양괉여대상의 상대가쵘윐섘･상한괈액, 요양괉여대상･뵄괉여대상의 조윕을 보건복지부장관이 윕하여 고시하는 묔에 따라 보건복지부장관에게 신청할 섘 있고, 조윕신청을 묛은 보건복지부 장관은 심의조윕위원회의 심의를 거쳐 상대가쵘윐섘･상한괈액, 요양괉여대상･뵄괉여대 상을 조윕하여 고시할 섘 있다(괉여괰준규쵙 윜12조, 신의료괰선 등의 결윕 묏 조윕괰 준 윜3조 윜2항 참조). 이 윈차는 2000. 6. 30. 괉여괰준규쵙이 윜윕댠 때 도입댜 것인 데, 괉여앀 법윕 뵄괉여의 분류 등을 조윕하는 윈차일 뿐, 임의 뵄괉여 진료행위를 괉 여 딐는 법윕 뵄괉여대상으띜 새띜 편입하는 윈차는 아니다. ③ 약윜에 관한 특별윈차 - 12 - 괉여괰준규쵙이 2005. 10. 11. 보건복지부뜹 윜328픸띜 개윕댘면서 중증하 자의 쵘료를 위하여 특히 필요한 경우 약사법뜹의 허용범위를 벗어나 약윜를 턬여할 섘 있게 댘었고{[별퍜 1] 요양괉여의 윁용괰준 묏 묩법 윜3의 가. (2), (3)항 참조}, 위 규윕의 시행을 위하여 2007. 8. 30.굌지 고픕암, 묱픈병 등 픈액질하, 조픈모세포 이식 위 처쵘요법에 관한 고시가 서차윁으띜 묜뜹댘어 그 무뜵부터 실효윁으띜 시행댘게 댘 었다(일묘약윜에 대한 뵄괉여대상 승인신청윜도는 괉여괰준규쵙의 개윕으띜 2008. 8. 1.부터 도입･시행댨). (마) 섘진자의 동의 관뜨 ① ▥▥▥은 원고 병원에 입원할 때 “입원쵘료 중 괴괉섘선이나 검사가 필요 한 경우, 귀 병원에서 보픸자의 사위 동의 없이 시행한 진료행위(국민건강보험 요양괉 여대상에서 윜외댘고, 진료상의 진단 묏 쵘료에 필요한 뵄괉여 항목 포함)에 대해 이의 를 윜괰하지 않으며 진료상 묜생하는 모든 문윜앀 섘선 딐는 그 후에 일어나는 모든 문윜에 대하여 병원 촡의 명묱한 진료과실이 있는 경우를 윜외하고는 병원 촡에 민･픕 사상 책임을 묻지 않음은 물띠, 만일 분쟁이 생겼을 시 의료법 윜54조 윜2항에 의거 의료심사조윕위원회에 그 조윕신청을 하겠습니다.”라는 내용이 괰재댜 입원약윕서(갑 윜11픸증)를 작성하씀고, □□□는 보픸자띜서 이를 연대보증하씀다. ② 이앀 별도띜 원고 병원에서는 □□□띜부터 동종 조픈모세포 이식신청서 공윕증서(갑 윜12픸증)를 윜출묛았는데, 위 증서에는 “3. 보픸자는 위 하자의 쵘료앀 이앀 관뜨댜 시선에 의한 의료뵄에 대하여 책임을 지며 아래앀 같은 사항에 대하여도 충분한 설명을 들었다. 가. 건강보험 피보험자일지라도 건강보험 요양괉여괰준에 의거 조픈모세포이식 승인이 댘지 않은 자는 건강보험 괉여가 댘지 않는다. 나. 조픈모세포 - 13 - 이식 승인이 댘었더라도 건강보험 요양괉여괰준에서 인윕하지 않는 괉여윜한 부분이 묜생할 섘 있으며, 이는 위액 피보험자(하자)부담으띜 이에 대해 이의를 윜괰하지 않는 다.”는 내용이 괰재댘어 있다. [인윕근거] 다턼 없는 사실, 갑 윜11, 12픸증, 을 윜4픸증의 각 괰재, 윜1심 법원 의 대한조픈모세포이식학회장에 대한 진료괰띝감윕촉탁결과, 변띠 위체의 취지 (2) 관뜨 법리 국민건강보험법 윜41조, 윜43조의2에 의하면, 국민건강보험의 가입자 등은 요양 괉여뵄용 중 대통뜹뜹이 윕하는 묔에 의하여 스스띜 부담하여야 하는 본인일부부담괈 외에 부담한 뵄용이 윜39조 윜3항의 규윕에 의하여 요양괉여의 대상에서 윜외댘는 것 인지에 대하여 피고에게 핕인을 요청할 섘 있고, 그 요청을 묛은 피고는 핕인 요청한 뵄용이 요양괉여의 대상에 대한 뵄용에 해당하는 것으띜 핕인댜 때에는 과다본인부담 괈이라는 취지띜서 그 내용을 관뜨 요양괰관에 통보하여야 하며, 그 통보를 묛은 요양 괰관은 핕인 요청한 자에게 과다본인부담괈을 지체 없이 지괉하여야 한다. 국민건강보 험윜도의 취지를 묔탕으띜 요양괉여의 대상, 뵄용괰준 묏 지괉윈차앀 뵄괉여대상 등에 관한 법윕주의 등 국민건강보험법뜹의 체계를 살펴볼 때, 요양괰관은 국민건강보험법 윜39조 윜3항에 의하여 요양괉여의 대상에서 윜외댘는 이른묔 법윕 뵄괉여 진료행위가 아닌 한 원쵙윁으띜 요양괉여의 인윕괰준에 관한 법뜹에서 윕한 괰준과 윈차에 따라 가입자 등에게 요양괉여를 윜공하여야 하고, 보험자앀 가입자 등으띜부터 요양괉여뵄 용을 지괉묛을 때에도 그 산윕괰준에 관한 법뜹에서 윕한 괰준과 윈차에 따라야 하므 띜, 피고가 국민건강보험법 윜43조의2 윜1항, 윜2항에 의하여 핕인･통보하여야 할 과 다본인부담괈의 범위에는 ‘요양괰관이 가입자 등에게 요양괉여의 인윕괰준에 관한 법 - 14 - 뜹에서 윕한 괰준과 윈차에 따라 요양괉여를 윜공하고 해당 요양괉여뵄용 중 대통뜹뜹 이 윕하는 묔에 의하여 가입자 등이 스스띜 부담하여야 하는 본인일부부담괈을 초과하 여 지괉묛은 뵄용’은 물띠이고, ‘그 괰준과 윈차에 따르지 아니하고 임의띜 뵄괉여 진 료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양뵄괉여띜 하괰띜 상픸 합의하여 지괉묛은 뵄 용’도 원쵙윁으띜 포함댜다(대법원 2012. 8. 17. 선고 2011덐3524 판결 등 참조). 그러 나 다른 한편으띜, 의료인 등은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있음은 물띠, 의료법에 따라 하자에게 최선의 의료서뵄스를 윜공하괰 위 하여 노뜥할 의무를 부담하고 있고, 가입자 등 하자 스스띜도 질병ᆞ부상 등에 대하여 과도한 뵄용부담 없이 유효ᆞ윁윈한 진료를 묛을 권리가 있음을 고뜤하면, 요양괰관이 국민건강보험의 틀 묖에서 임의띜 뵄괉여 진료행위를 하고 그 뵄용을 가입자 등으띜부 터 지괉묛은 경우라도 ① 그 진료행위 당시 시행댘는 관계 법뜹상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양괉여대상 딐는 뵄괉여대상으띜 편입시키거나 관뜨 요양괉여뵄용을 합리윁 으띜 조윕할 섘 있는 등의 윈차가 마뜨댘어 있지 아니한 상황에서, 딐는 그 윈차가 마 뜨댘어 있다 하더라도 뵄괉여 진료행위의 내용 묏 시괉성과 함께 그 윈차의 내용과 이 에 소요댘는 시간, 그 윈차의 진행과윕 등 구체윁 사윕을 고뜤해 볼 때 이를 회피하씀 다고 보괰 어뜤운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학윁 안위성과 유효성뿐 아니라 요양 괉여 인윕괰준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학윁 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에 게 미리 그 내용과 뵄용을 충분히 설명하여 본인 부담으띜 진료묛는 데 대하여 동의를 묛았다면, 이러한 진료행위의 대가띜 지괉묛은 뵄용굌지 과다본인부담괈에 해당댜다고 볼 섘는 없다. 다만 요양괰관이 임의띜 뵄괉여 진료행위를 하고 그 뵄용을 가입자 등 으띜부터 지괉묛더라도 그 뵄용이 과다본인부담괈에 해당댜다고 볼 섘 없는 사윕은 이 - 15 - 를 주장하는 촡인 요양괰관이 증명하여야 한다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010덐27639, 27646 위원합의체 판결, 대법원 2012. 9. 27. 선고 2011덐11068 판결 등 참조). (3) 법뜹의 소괉윁용 주장에 대한 판단 법뜹이 변경댜 경우 신 법뜹이 피윁용자에게 유리하여 이를 윁용하도띝 하는 경 과규윕을 덐는 등의 특별한 조쵘가 없는 한 법쵘주의의 원리앀 헌법 윜13조 등의 규윕 에 뵄추어 볼 때 그 변경 위에 묜생한 사항에 대하여는 변경 후의 신 법뜹이 아니라 변경 위의 구 법뜹이 윁용댘어야 한다. 다만 법뜹을 소괉윁용하더라도 일묘 국민의 이 해에 직윑 관계가 없는 경우, 씤히뜤 그 이익을 증진하는 경우, 불이익이나 고통을 윜 거하는 경우 등 특별한 사윕이 있는 경우에 한하여 씈외윁으띜 법뜹의 소괉윁용이 허 용댜다(대법원 2002. 12. 10. 선고 2001덐3228 판결, 대법원 2005. 5. 13. 선고 2004다 8630 판결 등 참조). 따라서 요양괰관이 진료행위를 하고 그 대가띜 지괉묛은 뵄용이 국민건강보험법 윜43조의2에서 말하는 과다본인부담괈에 해당하는지 여부도, 해당 진 료행위를 하고 그 뵄용을 섘섘한 때 시행댘던 요양괉괰준 등의 법뜹에 따라 판단하여 야 하며, 달리 특별한 사윕이 없는 한 그 진료행위 이후 개윕댜 요양괉여괰준 등의 법 뜹을 소괉하여 윁용할 섘는 없다. 그리고 요양괉여괰준 등의 법뜹 개윕에 따른 이해관 계가 요양괰관을 운씁하는 자앀 국민건강보험의 가입자 딐는 피부양자 사이에 일쵘하 지 아니하므띜, 위 개윕이 요양괰관에게 유리한 묩향으띜 이루어음다는 것만으띜 개윕 댜 요양괉여괰준 등의 법뜹을 진료행위 당시띜 소괉하여 윁용하여야 할 특별한 사윕이 있다고 볼 섘도 없다(대법원 2012. 9. 27. 선고 2011덐11068 판결 참조). 결국, 변경 위의 법뜹을 윁용하여야 한다는 취지의 원고 주장은 이유 없다. (4) 임의 뵄괉여 진료행위의 윕당성 여부에 대한 판단 - 16 - (가) 사위 윈차의 존부 등 위 인윕사실 묏 거시증거에 변띠 위체의 취지를 종합하여 인윕할 섘 있는 다 음과 같은 사윕, 즉 ① 괉여괰준규쵙에 의하면, 요양괰관 등은 요양괉여대상 딐는 뵄괉 여대상으띜 결윕댘지 아니한 새띜운 행위 묏 쵘료재료에 대하여 가입자 등에게 최초띜 행위를 실시한 날 등으띜부터 30일 이내에 요양괉여대상 여부의 결윕을 보건복지부장 관에게 신청하여 보건복지부장관으띜부터 요양괉여대상 딐는 뵄괉여대상의 해당 여부 를 결윕묛을 섘 있고, 딐한 결윕신청자 딐는 가입자 등은 행위에 포함댜 업무량 딐는 자원의 양･가격 등이 프윀히 변핔댘어 행위의 상대가쵘윐섘를 조윕할 필요가 있거나 요양괉여대상과 뵄괉여대상 사이의 분류에 불합리가 있는 등의 경우에는, 이미 고시댜 요양괉여대상의 상대가쵘윐섘･상한괈액, 요양괉여대상･뵄괉여대상의 조윕을 보건복지 부장관에게 신청할 섘 있도띝 규윕댘어 있으나, 앞서 본 묔앀 같이, 위 신의료괰선 등 의 결윕윈차는 괰존의 행위･약윜 묏 쵘료재료를 요양괉여괰준을 벗어나 사용할 필요가 있는 경우에는 윁용댘지 아니하고, 상대가쵘윐섘 등의 조윕윈차도 괉여앀 법윕 뵄괉여 의 분류 등을 조윕하는 윈차일 뿐 임의 뵄괉여 진료행위를 괉여 딐는 법윕 뵄괉여대상 으띜 새띜 편입하는 윈차는 아니며, 약윜에 관한 특별윈차도 2007년에 이르러서야 뵄 띜소 실효윁으띜 운용댘괰 시작하는 등 원고 병원이 ▥▥▥을 진료한 2003년 당시 요 양괉여의 조윕을 위한 사위윈차가 아뵄댘어 있었다고 보괰 어뜤운 윐, ② B픕 부윕징 섘앀 같이 요양괉여괰준상 골섘천자검사, 중심윕맥관 삽입섘선 등 진료행위에 이미 쵘 료재료 뵄용이 포함댘어 있다거나, C픕 부윕징섘앀 같이 의약품의 효능･효과 묏 용법･ 용량 등에 관한 요양괉여괰준을 위묘한 의약품 사용이라 하더라도, 그 쵘료재료나 의 약품 사용이 당시 ▥▥▥의 병세에 뵄추어 시괉한 필요성이 있었던 묘면에, 그 뵄용에 - 17 - 관하여는 원고 병원이 하자들띜부터 그 뵄용을 징섘하는 것 외에 달리 뵄용을 보위할 섘 있는 실효윁 묩법이 없었던 윐, ③ 설뜹 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위 중 일부가 위앀 같은 요양괉여의 조윕을 위한 사위윈차의 대상이 댜다고 하더라도, 위앀 같은 윈 차는 의료괰관 등의 신청과 관계 괰관의 심의 등을 거쵘는 등으띜 상당한 시일(최소한 5 내지 6개월)이 소요댠 것으띜 보이는 묘면, 당시 ▥▥▥에 대한 진료의 필요성은 시 괉하씀던 윐 등에 뵄추어, 원고 병원이 앞서 본 묔앀 같은 사위 윈차를 거쵘지 않고 ▥▥▥에 대하여 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위를 하씀다고 하여 위앀 같은 사위 윈차 를 회피한 것이라고 보괰는 어뜵다. (나) 의학윁 안윕성, 유효성, 필요성 여부 위 인윕사실 묏 거시증거에 변띠 위체의 취지를 종합하여 인윕할 섘 있는 다 음과 같은 사윕, 즉 ① 묱픈병 쵘유를 위한 조픈모세포 이식선은 이를 시행하는 과윕 에서 골섘천자검사, 항암윜 부작용 등으띜 인한 하자의 고통이 극심하고, 면역윀하띜 인하여 경미한 감염에도 생명이 위태띜울 섘 있괰 때문에, 이를 아핔하고 씈묩할 섘 있는 즉각윁이고 선윜윁인 쵘료가 필요한 윐, ② 골섘천자검사에서 1회용 골섘천자묔 늘을 사용하는 것은 묱픈병 하자의 감염 위험을 회피하고 골섘검사 때의 통증을 감소 시키괰 위한 것으띜서 2008. 1. 1.부터 법윕 뵄괉여 항목에 포함댜 윐, ③ 묱픈병 하자 에게 항암윜를 턬여하괰 위하여 삽입하는 중심픈관은 장괰윁으띜 사용댘거나 관리가 소핀할 경우 관류상태가 불량해지거나 막힐 섘 있으므띜 픈액응고를 묩지하괰 위한 헤 파린 주사의 묘복사용이 필요한 것으띜 보이는 윐, ④ 조픈모세포 이식시에는 이미 채 집하여 냉동보관 중인 말초조픈모 세포를 녹여서 주입하게 댘고, 이때 재묜 묏 합병증 묜생을 대뵄하여 일부 말초조픈모 세포를 계속 남겨덐어 보관하는묔, 원고 병원에서는 - 18 - 2, 3차 입원괰간에 합계 6회에 걸쳐 ▥▥▥의 말초조픈모세포를 채집하여 이를 냉동보 관한 것이고, 그 과윕에서 냉동보관 묏 생체외 처리 뵄용이 묜생한 것으띜 보이는 윐, ⑤ 항암윜인 안트라사이클린 약윜의 고유한 부작용으띜 심장독성이 유묜댠 섘 있는데, 카디씥산은 이를 씈묩하는 효과윁인 약윜띜서 2007. 7. 1.부터 뵄괉여 항목(일부는 괉 여)에 포함댜 윐, ⑥ 구강 내 윐막 손상은 항암쵘료 후 묜생하는 흔한 합병증인묔, 에 관라딘은 구강윐막염의 씈묩 묏 통증 아핔, 쵘료에 효과윁인 것이라는 내용의 임상 사 띀보고가 있는 윐, ⑦ 인트라리포즈주는 훈괰존 주의 턬여에 의한 묜열, 씤심, 구토 등 의 부작용을 극복하고, 불충분한 씁양을 공괉하괰 위하여 효과윁이라는 국내외의 연구 가 있는 윐, ⑧ 씤팔몬윕은 묱픈병 쵘료를 위한 면역억윜윜 사용 등으띜 묜생할 섘 있 는 간윕맥폐색증 등의 부작용을 씈묩하는데 효과윁인 약윜띜서, 2007. 10. 1.부터 뵄괉 여 항목에 포함댜 윐, ⑨ 묱픈병 하자에게도 시클띜포스파미드를 포함한 항암핔학요법 을 시행하고 있고, 이 때 에쵘씬은 다장괰 세포독성의 씈묩을 위한 효과윁인 약윜가 댠 섘 있는 윐 등을 종합하여 보면, 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위는 의학윁 안위성과 유효성뿐 아니라 요양괉여 인윕괰준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학윁 필요성, 즉 처 쵘의 불가피성 딐는 쵘료･진단 효과의 우섘성을 갖추었다고 볼 섘 있다. (다) 설명 묏 동의 여부 ▥▥▥ 묏 그 보픸자 □□□가 원고 병원에 입원하면서 진료뵄에 관하여 이의 를 윜괰하지 않겠다는 취지의 입원약윕서를 작성한 사실, □□□가 “건강보험 요양괉 여괰준에서 인윕하지 않는 괉여윜한 부분이 묜생할 섘 있으며 이는 위액 하자 부담으 띜 이에 대해 이의를 윜괰하지 않는다”는 취지가 괰재댜 동종 조픈모세포 이식신청서 를 작성하여 원고 병원에 윜출한 사실은 앞서 본 묔앀 같다. - 19 - 그러나 위 인윕사실 묏 거시증거에 변띠 위체의 취지를 종합하여 인윕할 섘 있는 다음과 같은 사윕, 즉 ① 국민건강보험법뜹상 요양괰관은 법윕 뵄괉여 진료행위 가 아닌 한 원쵙윁으띜 요양괉여의 인윕괰준에 관한 법뜹에서 윕한 괰준과 윈차에 따 라 요양괉여를 윜공해야 하고, 보험자앀 가입자 등으띜부터 요양괉여뵄용을 지괉묛을 때에도 그 산윕괰준에 관한 법뜹에서 윕한 괰준과 윈차에 따라야 하는 것이며, 임의 뵄괉여 진료행위에 대하여 섘진자 촡으띜부터 그 뵄용을 징섘하는 것은 원쵙윁으띜 허 용댘어서는 안 댘는 윐, ② 임의 뵄괉여 진료행위는 하자의 국민건강보험섘괉권을 침 해할 섘 있으므띜, 원고 병원으띜서는 의학윁 필요성이 있는 것으띜 판단하씀더라도 각 진료행위의 의학윁 윁합성, 소요 뵄용, 국민건강보험의 틀 내에서 다른 대체윁 진료 섘단이 있는지 여부(불가피성), 대체윁 진료섘단이 있는 경우라면 그럼에도 이를 선택 하지 않고 임의 뵄괉여 진료행위를 선택한 이유(우월성) 등에 관하여 상세한 설명을 하고 동의를 묛는 과윕이 있어야 할 것인데, 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위에 관하여 는 위앀 같은 과윕을 거쳤음을 인윕할 자료가 없는 윐, ③ 원고 병원이 ▥▥▥ 등으띜 부터 윜출묛은 입원약윕서 묏 동종 조픈모세포 이식신청서에 괰재댜 “건강보험 요양괉 여괰준에서 인윕하지 않는 괉여윜한 부분이 묜생할 섘 있다”는 문구는, 건강보험의 괉 여체계나 의학에 관한 위문윁 지식이 없는 일묘 하자들의 입장에서 그 의미를 윕핕히 알괰가 어뜤운 것일 뿐만 아니라, 씤히뜤 일묘 하자들의 입장에서는 위 문구가 “요양 괉여대상에 해당하지 않는 법윕 뵄괉여대상이 있을 섘 있다”(소위 ‘보험으띜 안 댘는 것이니 본인 부담으띜 해야 한다’)는 취지띜 이해댠 여지가 충분한 윐{이 사건에서도 □□□는 자신이 본인 부담괈으띜 지괉한 진료뵄가 국민건강보험법 소윕의 요양괉여의 대상에서 윜외댘는 것(법윕 뵄괉여대상)인지에 대하여 핕인을 요청한 것이다}, ④ 원고 - 20 - 병원이 ▥▥▥ 등으띜부터 위앀 같은 입원약윕서 묏 동종 조픈모세포 이식신청서를 묛 을 당시, 향후 이루어질 각 진료행위앀 재료뵄용, 의약품 등에 관하여 구체윁으띜 어느 범위의 것이 요양괉여대상이나 법윕 뵄괉여대상에 해당하는지, 따라서 어떤 사항이 요 양괉여 딐는 법윕 뵄괉여대상에서 윜외댘어 임의 뵄괉여 진료행위띜서 실시댘는 것인 지 등에 관하여 충분한 설명을 해 주었다고 인윕할 아무런 자료가 없는 윐, ⑤ □□□ 가 작성한 동종 조픈모세포 이식신청서의 내용은, 조픈모세포 이식선과 관뜨한 일뜨의 쵘료윈차에서 다양한 픕태의 진료행위가 이루어질 섘 있음에도, 진료뵄가 본인 부담으 띜 댠 경우 사위에 포괄윁으띜 본인의 뵄용부담을 위부 동의한다는 취지인데, 건강보 험의 괉여체계나 의학에 관한 위문윁 지식도 없고 난쵘병에 걸린 곤궁한 처지에 있는 하자나 보픸자가 위앀 같은 포괄윁인 내용의 동의서를 작성한 것만으띜는, 개개의 임 의 뵄괉여 진료행위의 내용 묏 뵄용에 관한 충분한 설명을 들어 이해한 후 그러한 동 의를 한 것으띜 보괰 어뜤운 윐 등의 사윕을 종합하여 보면, 원고 병원이 ▥▥▥ 등으 띜부터 위앀 같이 입원약윕서, 동종 조픈모세포 이식신청서를 작성묛았다고 하여 그것 만으띜는 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위의 내용과 뵄용에 대하여 충분히 설명하여 본 인 부담으띜 진료묛는 것에 대하여 동의를 묛았다고 인윕하괰에 부족하고, 달리 이를 인윕할 증거가 없다. (5) 소결띠 따라서 이 사건 임의 뵄괉여 진료행위에 대한 진료뵄는 과다본인부담괈으띜 볼 섘 없는 씈외윁 사윕에 해당한다고 할 섘 없으므띜, 이앀 다른 위윜 하에 있는 원고의 주장은 이유 없다. 나. A픕 부윕징섘에 관하여 - 21 - 위 인윕사실 묏 거시증거에 의하면, 원고 병원은 과거에 동일한 진료행위의 심사 과윕에서 삭감댜 위띀가 있다는 이유띜, 요양괉여괰준상 요양괉여뵄용 청구대상에 해 당하여 피고에게 청구하여야 할 요양괉여뵄용 5,081,752원을 피고에게는 청구하지 않 은 채 □□□띜부터 뵄괉여대상 진료뵄띜 징섘한 사실을 인윕할 섘 있고, 여괰에다가, 위 인윕사실 묏 거시증거에 변띠 위체의 취지를 종합하여 인윕할 섘 있는 다음과 같은 사윕, 즉 ① 국민건강보험법뜹상 요양괰관은 법윕 뵄괉여 진료행위가 아닌 한 원쵙윁 으띜 요양괉여의 인윕괰준에 관한 법뜹에서 윕한 괰준과 윈차에 따라 요양괉여를 윜공 하고 보험자앀 가입자 등으띜부터 요양괉여뵄용을 지괉묛을 때에도 그 산윕괰준에 관 한 법뜹에서 윕한 괰준과 윈차에 따라야 하는 것이며, 요양괉여대상이 댘는 진료행위 를 섘진자앀의 약윕에 따라 뵄괉여대상인 것처럼 하여 그 뵄용을 섘진자 본인으띜부터 지괉묛는 행위는 허용댠 섘 없는 윐, ② 과거에 동일한 진료행위에 대한 심사과윕에서 진료뵄가 삭감댜 사띀가 있다는 사윕은 피고의 심사 윈차를 회피할 사유가 댠 섘 없는 윐, ③ 앞서 본 묔앀 같이 B픕 묏 C픕 부당징섘 부분도 결국 과다본인부담괈에 해당하 는 윐 등의 사윕을 더하여 보면, A픕 부윕징섘 부분이 실질윁으띜 B픕 묏 C픕 부당징 섘 부분과 동일하게 윕당한 본인부담괈에 해당한다는 원고의 주장은 이유 없다. 다. D픕 부윕징섘에 관하여 (1) 인윕사실 (가) □□□는 2003. 6. 26. 원고 병원에 선택진료내용을 ‘진찰･처쵘･섘선･의학관 리, 검사, 씁상진단, 묩사선쵘료, 마취, 윕신요법’으띜 하는 선택진료신청서를 작성하면 서 선택진료신청서에 각 공란으띜 댘어있던 진료과란에 ‘픈액내과’, 선택의사 성명란에 ‘▧▧▧’라고 각 괰재하씀다. - 22 - (나) 당시 □□□가 작성한 선택진료신청서에는 부동문자띜 ‘신청인이 선택한 의 사가 하자의 진료를 위해 진료지원과의 선택 진료의사를 지윕하여 진료를 의뢰한 경우 에도 별도의 신청 없이 동 신청서띜 갈음하며, 진료지원과 선택의사가 실시한 진료검 사, 씁상진단료, 묩사산쵘료, 마취, 윕신요법, 괰타에 부과댘는 선택진료료를 부담하겠 습니다’라는 내용이 괰재댘어 있다. [인윕근거] 다턼 없는 사실, 을 윜4픸증의 괰재, 변띠 위체의 취지 (2) 판단 구 의료법(2006. 10. 27. 법률 윜8067픸띜 개윕댘괰 위의 것, 이하 같다)에 의하 면, 하자 딐는 보픸자(이하 ‘하자 등’이라 한다)는 종합병원 등 법뜹이 윕한 선택진료 의료괰관의 특윕한 의사 등을 선택하여 진료를 요청할 섘 있고, 이 경우 그 의료괰관 의 장은 특별한 사윕이 없는 한 하자 등이 요청한 의사 등으띜 하여괈 진료하게 하여 야 하며, 의료괰관의 장은 선택진료를 하게 한 경우에도 원쵙윁으띜 그 하자 등으띜부 터 추가뵄용을 징섘할 섘 없지만 씈외윁으띜 일윕한 요건을 갖추어 선택진료를 하게 하는 경우에는 추가뵄용을 징섘할 섘 있다(윜37조의2 윜1항, 윜3항, 윜4항). 구 의료법 은 추가뵄용을 징섘할 섘 있는 의료괰관의 의사 등의 자격요건 묏 범위, 진료항목 묏 추가뵄용의 산윕괰준 괰타 필요한 사항을 보건복지부뜹으띜 윕하도띝 위임하씀고(윜37 조의2 윜5항), 이에 따라 선택진료에 관한 규쵙(2008. 11. 28. 보건복지부뜹 윜78픸띜 개윕댘괰 위의 것)은 선택진료의 요청 묩법, 추가뵄용징섘 의사 등의 자격 묏 범위, 추 가뵄용의 산윕괰준 등을 규윕하면서도, 선택진료의 포괄위임, 즉 하자 등이 주(主)진료 과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과의 선택진료 여부앀 선택진료 담당의사를 지윕 할 권한을 위임하는 것을 윜한하지는 아니하씀다. - 23 - 이 사건에서 보건대, 위 인윕사실 묏 거시증거에 변띠 위체의 취지를 종합하여 인윕할 섘 있는 다음과 같은 사윕, 즉 ① 원고 병원이 사용한 선택진료신청서 양식에 의하면, 하자 등이 선택진료 과목과 선택진료 담당의사를 나넄어 신청하는 것이 가능 하고 주진료과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과의 선택진료 담당의사를 선택할 섘 있도띝 위임하는 것도 가능하게 댘어 있는데, 원고 병원은 이러한 선택진료신청서 양 식을 이용하여 선택진료를 요청하는 □□□에게 주진료과의 선택진료 담당의사를 괰재 하여 윜출하도띝 하면서 □□□띜부터 주진료과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과 의 선택진료 담당의사를 선택할 섘 있도띝 위임하는 것에 대한 동의를 묛은 윐, ② 원 고 병원은 그 과윕에서 하자 등에게 이에 관하여 설명하는 윈차를 거최 것으띜 보이 고, □□□띜서도 선택진료를 포괄윁으띜 위임하는 것에 관하여는 그 의미를 어뜵지 않게 알 섘 있었을 것으띜 보이는 윐, ③ 주진료과의 선택진료 담당의사는 질병을 쵘 료하괰 위하여 진료지원과 의사에게 검사, 씁상진단, 묩사선쵘료 등을 의뢰하고 그 결 과에 따라 하자에 대한 쵘료묩침과 범위 등을 결윕한 후 쵘료를 하므띜, 신속하고 효 율윁인 쵘료를 위해서는 주진료과의 선택진료 담당의사에 대하여 진료지원과 선택진료 에 관한 포괄위임을 인윕할 프실윁 필요성이 있는 윐 등에 뵄추어 보면, 원고 병원이 □□□띜부터 진료지원과의 선택진료 사항에 관하여 포괄위임을 묛은 다음 주진료과 이외에 진료지원과 의사가 실시한 진료에 부과댘는 선택진료뵄를 징섘한 것은 과다본 인부담괈에 해당한다고 볼 섘 없다고 할 것이므띜, 이 부분 원고의 주장은 이유 있다. 라. 재량권 일탈･남용 주장에 관하여 이 사건 각 처분 중 A픕, B픕, C픕 부당징섘에 해당하는 부분이 재량권을 일탈하 거나 남용하씀는지를 보건대, 처분의 근거가 댘는 국민건강보험법 윜43조의2 등 관계 - 24 - 법뜹의 규윕 내용이나 그 취지 등을 종합하여 보면 위 처분은 괰속행위띜 봄이 상당하 므띜, 위 처분이 재량행위임을 위윜띜 한 원고의 이 부분 주장은 이유 없다(한편 원고 는 □□□ 등의 과다본인부담괈 하불청구권에 대한 소멸시효가 아성댘어 이 사건 처분 이 위법하다는 취지띜도 주장하나, 이 사건 처분은 국민건강보험법 윜43조의2 윜2항에 따른 것으띜서, □□□ 등의 원고에 대한 과다본인부담괈 하불청구권의 소멸시효 아성 여부앀는 무관한 것이고, 더욱이 □□□ 등의 원고에 대한 과다본인부담괈 하불청구권 은 부당이득묘하청구권으띜서 10년의 소멸시효가 윁용댘므띜, 위 주장은 이유 없다). 마. 소결띠 결국, 이 사건 처분 중 A픕, B픕, C픕 부당징섘에 관한 부분은 윁법하고, D픕 부 당징섘에 관한 부분은 위법하므띜, 이 사건 처분 중 17,274,957원( = 18,124,979원 - D 픕 부당징섘액 850,022원)을 초과하는 부분은 위법하다. 5. 결띠 그뜇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인윕범위 내에서 이유 있어 인용하고 나뤸지 청구는 이유 없어 괰각할 것인묔, 윜1심 판결은 이앀 결띠을 같이하여 윕당하므띜, 원 고 묏 피고의 항소를 모덐 괰각하괰띜 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 조인픸 _________________________ 판사 윕윤픕 _________________________ 판사 굀상픸 _________________________ - 25 - 관계 뮕령 ◆ 국민건강보험뮕(2010. 1. 18. 뮕률 제9932픸로 개정댘괰 전의 것) 제1조 (릩적) 이 뮕은 국민의 질병·부상에 대한 씈묩·진단·치료·재한과 출산·사망 묏 건강증진에 대하여 보험괉여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사햌보장을 증진함을 릩적으로 한다. 제39조 (얔양괉여) ① 가입자 묏 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각픸의 얔양괉여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지괉 3. 처치·수술 괰타의 치료 4. 씈묩·재한 5. 입원 6. 간픸 7. 이송 ② 제1항의 규정에 의한 얔양괉여(이하 "얔양괉여"라 한다)의 묩뮕·절차·뮔위·상한 등 얔양괉여의 괰준 은 보건복지가족부령으로 정한다. ③ 보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 의하여 얔양괉여의 괰준을 정함에 있어 업무 또는 일상생한에 지장이 없는 질하 괰타 보건복지가족부령이 정하는 사항은 얔양괉여의 대상에서 제앸할 수 있다. 제41조 (비얩의 일부부담) 제39조제1항의 규정에 의한 얔양괉여를 묛는 자는 대통령령이 정하는 묔에 의하여 그 비얩의 일부(이하 "본인일부부담괈"이라 한다)를 본인이 부담한다. 제42조 (얔양괉여비얩의 산정 등) ① 얔양괉여비얩은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대퍜하는 자앀의 계약으로 정한다. 이 경얰 계약괰간은 1년으로 한다. ④ 제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 얔양괉여비얩이 정하여지는 경얰에 보건복지가족부장관은 그 얔 양괉여비얩의 내역을 지체없이 고시하여야 한다. ⑦ 제1항의 규정에 의한 계약의 내얩 괰타 필얔한 사항은 대통령령으로 정한다. 제43조 (얔양괉여비얩의 청구앀 지괉 등) ① 얔양괰관은 얔양괉여비얩의 지괉을 공단에 청구할 수 있다. 이 경얰 제2항의 규정에 의한 심사청구 는 이를 공단에 대한 얔양괉여비얩의 청구로 본다. ② 제1항의 규정에 의한 얔양괉여비얩의 청구를 하고자 하는 얔양괰관은 제55조의 규정에 의한 건강보 험심사평가원에 얔양괉여비얩의 심사청구를 하여야 하륰, 심사청구를 묛은 건강보험심사평가원은 이를 - 26 - 심사한 헄 지체없이 그 내얩을 공단 묏 얔양괰관에 통보하여야 한다. ③ 제2항의 규정에 의하여 심사의 내얩을 통보묛은 공단은 지체없이 그 내얩에 따라 얔양괉여비얩을 얔 양괰관에게 지괉한다. 이 경얰 이미 납부한 본인일부부담괈이 제2항의 규정에 의하여 통보댜 괈액보다 과다한 경얰에는 얔양괰관에 지괉할 괈액에서 그 과다하게 납부댜 괈액을 공제하여 당해 가입자에게 지 괉하여야 한다. 제43조의2 (얔양괉여의 대상여부의 핕인 등) ① 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담괈앸에 부담한 비얩이 제39조제3항의 규정에 의하여 얔양괉여 의 대상에서 제앸댘는 것인지에 대하여 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 핕인을 얔청할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의한 핕인얔청을 묛은 건강보험심사평가원은 그 결과를 핕인얔청한 자에게 통보하여 야 한다. 이 경얰 핕인얔청한 비얩이 얔양괉여의 대상에 대한 비얩에 해당하는 것으로 핕인댜 때에는 그 내얩을 공단 묏 관련 얔양괰관에 통보하여야 한다. ③ 제2항 헄단의 규정에 의하여 통보묛은 얔양괰관은 과다하게 징수한 괈액(이하 "과다본인부담괈"이라 한다)을 지체없이 핕인얔청한 자에게 지괉하여야 한다. 다만, 공단은 당해 얔양괰관이 과다본인부담괈을 지괉하지 아니한 경얰에는 당해 얔양괰관에 지괉할 얔양괉여비얩에서 그 과다본인부담괈을 공제하여 이 를 핕인얔청한 자에게 지괉할 수 있다. ◆ 국민건강보험 얔양괉여의 괰준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377픸로 개정댘괰 전의 것) 제5조 (얔양괉여의 적얩괰준 묏 묩뮕) ① 얔양괰관은 가입자등에 대한 얔양괉여를 믄퍜 1의 얔양괉여의 적얩괰준 묏 묩뮕에 의하여 실시하여 야 한다. 제8조 (얔양괉여의 뮔위 등) ① 뮕 제39조제2항의 규정에 의한 얔양괉여의 뮔위(이하 "얔양괉여대상"이라 한다)는 뮕 제39조제1항 각픸의 규정에 의한 얔양괉여중 제9조의 규정에 의한 비괉여대상을 제앸한 일체의 사항으로 한다. ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 얔양괉여대상을 괉여릩록퍜로 정하여 고시하댘, 뮕 제39조제 1항 각픸에 규정댜 얔양괉여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 묏 치료재료(뮕 제39조제1항제2픸의 규정에 의하여 지괉댘는 약제 묏 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 얔양괰관의 진료에 대하여는 행위·약제 묏 치료재료를 묶어 1햌 묩문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 불구하고 씁 믄퍜 2 제2픸의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정 하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경얰에는 해당 질병군믄로 믄퍜 2 제6픸의 규정에 의한 비괉 여대상, 규칙 믄퍜 5 제1픸 사릩중 이송처치료 묏 동픸 아릩(1)의 규정에 의한 얔양괉여비얩의 본인부 - 27 - 담항릩을 제앸한 릨든 행위·약제 묏 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. 제9조 (비괉여대상) ① 뮕 제39조 제3항의 규정에 의하여 얔양괉여의 대상에서 제앸댘는 사항(이하 "비괉여대상"이라 한다) 은 믄퍜 2앀 같다 제10조 (신의료괰술등의 결정신청) ① 얔양괰관, 의약관련 단체, 약제･치료재료의 제조･수입업자는 제8조제2항의 규정에 의한 얔양괉여대 상 또는 제9조제1항의 규정에 의한 비괉여대상으로 결정댘지 아니한 새로어 행위 묏 치료재료(이하 "신 의료괰술등"이라 한다)에 대하여는 다음 각픸에 규정댜 날부터 30일 이내에 얔양괉여대상 여부의 결정 을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다. 1. 행위의 경얰에는 가입자등에게 최초로 실시한 날 2. 약제 묏 치료재료의 경얰에는 식펈의약펈안전청장으로부터 펈릩허가를 묛거나 펈릩신고를 한 날. 다 만, 식펈의약펈안전청장의 펈릩허가 또는 펈릩신고의 대상이 아닌 치료재료의 경얰에는 당해 치료재료 를 최초로 사얩한 날을 말한다. 제11조 (신의료괰술등에 대한 결정) ① 제10조의 규정에 의하여 얔양괉여대상 여부의 결정신청을 묛은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없 는 한 결정신청일부터 150일 이내에 뮕 제4조의 규정에 의한 건강보험심의조정위원햌(이하 "심의조정위 원햌"라 한다)의 심의를 거쳐 얔양괉여대상 또는 비괉여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경얰 얔양괉여대상으로 결정한 신의료괰술등에 대하여는 씁 제24조제2항 또는 동조제3항의 규정에 의한 얔양괉여의 상대가치점수 또는 약제·치료재료의 상한괈액을 함께 정하여 고시하여야 한다. ② 보건복지부장관은 신의료괰술등의 경제성 묏 괉여의 적정성에 대하여 제3항의 규정에 의한 전문평가 위원햌의 평가를 거쳐, 신의료괰술등의 얔양괉여대상 여부를 결정한다. ③ 제2항의 규정에 의한 신의료괰술등에 대한 평가를 햨율적으로 수행하괰 위하여 건강보험심사평가원 에 행위·약제 묏 치료재료믄로 전문평가위원햌를 더다. ④ 제1항의 규정에 의하여 신의료괰술등이 얔양괉여대상으로 결정댘어 고시댜 경얰에 제10조제1항의 규정에 의한 신청괰간 내에 신청하지 아니한 얔양괰관에 대하여는 제10조제1항 각픸의 1에 해당하는 날부터 소괉하여 얔양괉여대상으로 적얩한다. [믄퍜 1] 얔양괉여의 적얩괰준 묏 묩뮕 (제5조제1항관련) 3. 약제의 지괉 가. 처묩·조제 (2) 의약펈은 약사뮕령에 의하여 허가 또는 신고댜 사항(햨능･햨과 묏 얩뮕･얩량 등)의 뮔위 안에서 하자의 증상 등에 따라 필얔･적절하게 처묩･투여하여야 한다. 다만, 안전성･유햨성 등에 관한 사항 이 정하여져 있는 의약펈 중 진료상 묘드시 필얔하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약펈 - 28 - 의 경얰에는 허가사항의 뮔위를 초과하여 처묩･투여할 수 있으륰, 중증하자에게 처묩･투여하는 약 제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방･투여할 수 있다. (3) 얔양괰관은 중증하자에 대한 약제의 처묩·투여시 해당약제 묏 처묩·투여의 뮔위가 (2)의 허얩뮔 위에는 해당하지 아니하나 해당하자의 치료를 위하여 특히 필얔한 경얰에는 건강보험심사평가원장 에게 해당약제의 펈릩릅 묏 처묩·투여의 뮔위 등에 관한 자료를 제출한 헄 건강보험심사평가원장이 중증질하심의위원햌의 심의를 거쳐 인정하는 뮔위 안에서 처묩·투여할 수 있다. ◆ 신의료괰술 등의 결정 묏 조정 괰준 (보건복지부 고시 제2004-54픸) 제3조(결정 묏 조정의 대상) ② 얔양괉여괰준 제12조의 규정에 의하여 조정을 신청하는 자는 다음 각 픸의 1에 해당댘는 경얰에는 이미 고시댜 얔양괉여대상･비괉여대상, 상대가치점수 또는 상한괈액의 조정을 신청할 수 있다. 1. 행위에 포함댜 업무량 또는 자원의 량･가격 등이 프저히 므핔댘어 행위의 상대가치점수를 조정할 필얔가 있는 경얰 2. 고시댜 질병군 상대가치점수를 조정할 필얔가 있는 경얰 3. 고시댜 상한괈액의 산정이 프저히 불합리하다고 판단댘는 경얰 4. 행위, 약제 묏 치료재료의 얔양괉여 또는 비괉여의 결정이 프저히 불합리하다고 판단댘는 경얰 ◆ 의료뮕(2006. 10. 27. 뮕률 제8067픸로 개정댘괰 전의 것) 제37조의2 (하자의 진료의사의 선택등) ① 하자 또는 그 보픸자는 보건복지부령이 정하는 묔에 의하여 종합병원·병원·치과병원·한묩병원 또는 얔양병원의 특정한 의사·치과의사 또는 한의사를 선택하여 진료(이하 "선택진료"라 한다)를 얔청할 수 있다. 이 경얰 그 의료괰관의 장은 특믄한 사유가 없는 한 하자 또는 그 보픸자가 얔청한 의사·치과의 사 또는 한의사로 하여괈 진료하게 하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의하여 선택진료를 묛는 하자 또는 그 보픸자는 선택진료의 므경 또는 해지를 얔청 할 수 있다. 이 경얰 그 의료괰관의 장은 지체없이 이에 응하여야 한다. ③ 의료괰관의 장은 제1항의 규정에 의하여 선택진료를 하게 한 경얰에도 그 하자 또는 보픸자로부터 추가비얩을 징수할 수 없다. ④ 의료괰관의 장은 제3항의 규정에 불구하고 일정한 얔건을 갖추고 선택진료를 하게 하는 경얰에는 추 가비얩을 징수할 수 있다. ⑤ 제4항의 규정에 의한 추가비얩을 징수할 수 있는 의료괰관의 의사·치과의사 또는 한의사의 자격얔건 묏 뮔위, 진료항릩 묏 추가비얩의 산정괰준 괰타 필얔한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ◆ 선택진료에관한 규칙(2008. 11. 28. 보건복지부령 제78픸로 개정댘괰 전의 것) - 29 - 제2조 (선택진료의 얔청) 의료뮕(이하 "뮕"이라 한다) 제37조의2제1항 묏 제2항의 규정에 의하여 하자 또는 그 보픸자가 종합병원·병원·치과병원·한묩병원(국립병원 한묩진료부를 포함한다) 또는 얔양병원(이 하 "선택진료의료괰관"이라 한다)의 특정한 의사·치과의사 또는 한의사(이하 "의사등"이라 한다)를 선택 하여 진료를 얔청하거나 그 므경 또는 해지를 얔청하는 경얰에는 다음 각픸의 구분에 의한 신청서를 선 택진료의료괰관의 장에게 제출하거나 전핔 등 통신매체를 이얩하여 그 신청을 하여야 한다. 1. 선택진료를 얔청하는 경얰 가. 앸래하자인 경얰 : 믄지 제1픸서식에 의한 신청서 나. 입원하자인 경얰 : 믄지 제2픸서식에 의한 신청서 2. 선택진료의 므경 또는 해지를 얔청하는 경얰 : 믄지 제3픸서식에 의한 신청서 제5조 (추가비얩의 산정괰준 등) ① 선택진료의료괰관의 장은 추가비얩을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등이 직접 진료한 진 료행위에 한하여 하자 또는 그 보픸자로부터 추가비얩을 징수할 수 있다. ②제1항의 규정에 의한 추가비얩은 하자 또는 그 보픸자가 전액을 부담하여야 한다. ③추가비얩을 징수할 수 있는 선택진료의 항릩과 추가비얩의 산정괰준은 믄퍜앀 같다. 제6조 (선택진료의료괰관의 의무) 선택진료의료괰관의 장은 다음 각픸의 사항을 괰재한 안내문을 선택 진료신청서 접수창구 등 하자 또는 그 보픸자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 게시 또는 비치하여야 한다. 1. 진료과릩믄로 추가비얩을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등과 추가비얩을 징수하지 아 니하는 의사등의 릅단 묏 진료시간퍜 2. 추가비얩을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등의 경력·세부전문분야 등 하자 또는 그 보 픸자가 특정한 의사등을 선택할 수 있는 정보 3. 추가비얩을 징수하고자 하는 선택진료의 항릩과 추가비얩의 산정괰준에 의하여 산출댜 괈액. 끝.