요양기관을 운영하며 환자들에게 척추고정술, 감마나이프 수술, ICD거치술을 시행한 뒤 요양급여비용을 청구함.

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 1부 판 결 사 건2022구합61670 요양급여비용 감액조정처분 취소 원 고**** 피 고건강보험심사평가원 변 론 종 결2025. 5. 16. 판 결 선 고2025. 8. 22. 주 문 1. 피고가 2016. 8. 17. 원고에게 한 B에 대한 요양급여비용 감액조정처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 청 구 취 지 주문 제1항 및 피고가 원고에게 한, 2016. 5. 27.자 C에 대한 요양급여비용 감액조정처 분, 2016. 10. 24.자 D에 대한 요양급여비용 감액조정처분을 각 취소한다. 이 유 - 2 - 1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험법상 요양기관인 ****(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개 설ᆞ운영하는 법인이고, 피고는 요양급여청구에 관한 심사ᆞ평가를 담당하는 기관이다. 나. 이 사건 병원은 C, B, D에 대하여 아래 표 ‘수술명 및 처치’란 기재 치료(이하 순번에 따라 ‘제○수술’이라 하고, 통틀어 지칭할 때는 ‘이 사건 각 수술’이라 한다)를 한 후, 피고에게 이에 관한 요양급여비용의 심사청구를 하였다. 〔생략〕 다. 피고는 원고에 대하여 아래와 같이 요양급여비용 감액조정처분(이하 각 순번에 따라 ‘제○처분’이라 하고, 통틀어 지칭할 때는 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다. 〔생략〕 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 각 처분의 위법 여부 가.원고 주장의 요지 원고는 임상증상과 진단에 기초하여 관계 법령 및 고시(요양급여의 적용기준 및 비실명화로 생략 - 3 - 방법에 관한 세부사항)가 정한 바에 따라 C, B, D에게 이 사건 각 수술을 시행하였으 므로, 이 사건 각 수술은 법령과 절차에 따른 적정한 요양급여의 제공에 해당한다. 그 럼에도 이와 달리 판단한 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나.관계 법령 및 관련 법리 국민건강보험법 제41조 제3항은 요양급여의 구체적인 기준과 방법 및 절차 등은 보건복지부령[구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부 령 제595호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여규칙’이라 한다)]으로 정하도록 하고 있고, 구 요양급여규칙 제5조 제1항 및 제2항은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관의 고시(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항)에 의하여 정하도록 하고 있다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한, 요양 급여의 인정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하여야 하고, 또한 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정 기 준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두 27639, 27646 전원합의체 판결 참조). 그러므로 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적 정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 부합하는 경우에 한정된다 할 것이고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관 이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요 양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관이 국민건 강보험공단에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 피고에게 심사청구를 함에 있어 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 - 4 - 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다. 한편, 피고의 원장이 법령에서 정한 요양급여의 인정기준을 구체적 진료행위에 적 용하기 위하여 마련한 내부적 업무처리 기준은 원칙적으로 행정규칙에 불과하므로, 그 기준에 부합하지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것은 아니다. 다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추 어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없다면, 이를 요양급여의 적정 성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작할 수 있다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두 21669 판결 취지 참조). 다. 판단 1) 제1처분의 적법 여부에 관한 판단 가) 원고의 구체적 주장 요지 C는 2015년경 급성압박골절로 척추체 성형술을 시행받았는데, 2015. 11.경부 터 요통 증상이 다시 나타나 통증주사, 진통제 등을 사용하였으나 호전되지 않았고, 2016. 1. 12.경부터 요통이 악화되고, 압박성 골절 정도가 심해지며, 척추 후만증 및 시 상불균형이 더욱 진행되고, 쿰멜씨병(Kummell’s disease)이 관찰되어 제1수술을 하였는 바, 이는 관계 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당한다. 나) 관계 법령 및 판단기준 (1) 앞서 본 관계 법령의 규정에 따라 보건복지부장관은 구 요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항(2015. 7. 30. 보건복지부 고시 제2015-139호)을 통해 척 추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 요양급여 인정기준을 아래와 같이 정하였다(이하 ‘이 사건 제1고시 규정’이라 한다). 이 사건 제1고시 규정은 국민건 - 5 - 강보험법 제41조 제3항, 구 요양급여규칙 제5조 제2항의 위임에 근거한 법령보충적 행 정규칙의 성격을 갖는다. 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 불안정성 척추골절 (1) 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 (2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우 (3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 (4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 (5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행 이 발생하는 경우 나. 골다공증성 골절(T-score ≤ -2.5) (1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우 (2) 적절한 타 치료방법에도 불구하고, 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인 해 교정이 필요한 경우 ※ 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA) 을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)] 에서 측정한 T-score≤- 2.5인 경우다. 다. 척추 종양 라. 감염성 척추 질환 마. 척추 변형 (1) 특발성 척추측만증 (가) 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 (나) 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 (다) 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ 특발성 척추측만증에 inclinometer(경사측정기)로 10도 이상 경사나 늑골고 측정 기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우 흉곽성형술은 별도 인정함. (2) 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아 래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함. (가) 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 (나) 20도 이하의 요추부 전만 (다) 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합 술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함. - 6 - (2) 한편, 구 국민건강보험법(2022. 12. 27. 법률 제19123호로 개정되기 전의 것) 제47조 제7항의 위임에 따라 국민건강보험법 시행규칙 제20조 제4항은 요양급여비 용의 심사.지급에 관한 사항을 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 규정하였고, 그 위임을 받은 구 요양급여비용 심사.지급업무 처리기준(보건복지부 고시 제2015-143 호) 제4조 제1항은, 피고가 요양급여비용 심사청구를 받으면 그 심사청구 내역에 대하 여 피고의 장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 규정하였는바, 피고의 장은 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 2008. 10. 6. 아래와 같은 내용의 ‘척추수술 관련 급여기준 중 적극적 보존적 치 료의 구체적인 범위에 대하여’라는 심의사례(이하 ‘이 사건 심의사례’라 한다)를 제정하 였다. 이 사건 심의사례의 심의배경과 심의내용 등을 살펴볼 때, 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없다. 제 목 척추수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여 ■ 심의배경 척추수술과 관련된 급여기준상 일정 기간의 「적극적 보존적 치료」에 대해 명시하고 있 어, 적극적 보존적 치료의 범위 및 구체적 심사 방법 등에 대하여 심의함. ■ 심의내용 척추 시술에 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하여 검토한바, 다음과 같이 적용토록 함. - 다 음 - 1) 적극적인 보존적 치료의 범위 - 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방 바. 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 “척 추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준”에 해당되는 경우 인정함. 다만, cage와 병 용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 사례별로 인정함. 사. Flexible rod system을 이용한 척추고정술은 척추 유합술과 동시에 시술한 경우에 한하 여 인정하되, 인정기준은 "척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준"에 따름. - 7 - (3) 따라서 제1수술이 요양급여대상에 해당하는지 여부는 이 사건 제1고시 규 정에 부합하는지 여부를 기준으로 하며, 구체적으로 이 사건 심의사례를 참작하여 판 단한다. 다) 구체적 판단 원고의 주장 내용만으로는 제1수술이 어떠한 측면에서 관계 법령이 정한 요양 급여 기준에 부합한다는 것인지 다소 불분명하다. 다만, 원고는 주로 쿰멜씨병 (Kummell’s disease) 등을 언급하고 있으므로, 이를 선해하여 제1수술은 이 사건 제1고 시 규정 중 ’나.항 골다공증성 골절‘과 관련된 척추고정술의 인정기준에 부합한다는 취 지로 본다. 살피건대, 앞서 든 증거, 을 제4 내지 8호증의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 제1수 치료를 의미하며, 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 적극적인 보존 적 치료의 범주로 보지 아니함. - 다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방 치료는 인정하지 아니함. 2) 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점 - 증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된 시점으로 보는 것이 타당함. 3) 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부 - 수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으 로 보아 적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전되고 일정 기간 후 새로 발생된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료 가 필요함. 4) 척추질환의 보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요 한 경우 심사평가원 종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인함. - 8 - 술에 앞서 요양급여기준에 부합하는 적절한 보존적 요법이 선행되었다고 보기 어렵고, 보존적 치료를 거치지 않고 제1수술을 시행하여야 할 특별한 사정이 있었다고 보이지 도 않는다. 따라서 제1처분은 적법하므로, 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. (1) 제1수술과 관련된 C의 진료 이력은 아래와 같다. 〔생략〕 (2) 이 사건 제1고시 규정은 골다공증성 척추 압박 골절 환자에 대한 척추고 정술의 경우, ① 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우나, ② 적절한 타 치료방법에도 불 구하고 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우에만 요양급여대상으로 인정하고 있다. (3) 먼저 C가 ’뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우‘에 해당하는지 본다. C에 대 한 진료기록지를 비롯하여 이 법원에 제출된 증거들만으로는 C에게 신경학적 결손이 있었다고 볼 만한 어떠한 사정도 없다. 따라서 위 요건은 충족되지 않는다. (4) 다음으로 ’적절한 타 치료방법에도 불구하고 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우‘에 해당하는지에 관하여 본다. 이 사건 제1 고시 규정은 수술적 치료에 앞서 보존적 치료(“적절한 타 치료방법”)를 하도록 정하고 있다. 이 사건 심의사례는 보존적 치료의 구체적인 적용방법을 정하고 있는데, 이에 의 하면 보존적 치료의 기산점은 ’증상이 시작된 시점‘과 ’악화된 시점‘이 다른 경우 ’증상 이 악화된 시점‘을 적극적인 보존적 치료의 시작 시점으로 본다. 골다공증성 척추 압박 골절은 대개의 경우 큰 치료 없이 유합되어 통증이 경감되는 경우가 많고, 골다골증성 골절의 환자군들은 비교적 고령으로 기저질환이 있거나, 수술로 인한 합병증의 위험 - 9 - 등도 상당하므로, 이 사건 심의사례가 정한 보존적 치료의 기준은 일응 합리성을 인정 할 수 있다. 앞서 본 C에 대한 진료기록에 의하면, C는 2015. 7. 24. 척추체 성형술을 받은 후 2018. 8. 18.경에는 증상이 호전되어 통증이 없었다고 하였다가, 2015. 11.경 다시 요통을 호소하였고, 2016. 1.경 허리통증이 심해졌다며 이 사건 병원에 다시 내원 하였다. 이 사건 심의사례에 따르면, 수술 후 재발로 인한 수술 시 증상이 호전되고 일 정기간 후 새로 발생된 증상에 대해서는 보존적 치료가 필요하고, 이 때 보존적 치료 에 대한 기산점은 증상이 악화된 시점으로 보아야 한다. 그렇다면, C에 대한 보존적 치료의 기산점은 그 증상이 악화된 시점인 2016. 1.경이다. 그런데 원고는 2016. 1.경 이후에는 보존적 치료를 하지 않은 채 곧바로 제1수술을 하였으므로, C에 대한 충분한 보존적 치료가 있었다고 보기 어렵다. 따라서 제1수술이 ’적절한 타 치료방법에도 불구 하고 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우‘에 해당 한다고 볼 수 없다. (5) 결과적으로 C가 제1수술을 통해 건강을 회복한 것으로 보이기는 한다. 그 러나 국민건강보험법령상의 요양급여는 제한적으로 열거되어 있는 것이고, 진료.치료 행위가 적절했다고 하여 이를 제한 없이 인정할 수 있는 것은 아니므로, 국민건강보험 법령 등에서 정한 기준에 부합하지 않는다면 요양급여의 대상이 될 수 없다. 2) 제2처분의 적법 여부에 관한 판단 가) 관계 법령 보건복지부장관은 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2016. 2. 24. 보건복지부 고시 제2016-30호)을 통해 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이 - 10 - 프, 선형가속기등 이용)의 급여기준을 아래와 같이 정하였다(이하 ‘이 사건 제2고시 규 정’이라 한다). 나) 구체적 판단 앞서 든 증거, 을 제2호증의 기재, 이 법원의 F병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정 들을 종합하여 보면, 원고가 B에 대하여 실시한 제2수술은 관계 법령이 정한 요양급여 인정기준에 부합한다고 봄이 타당하다. 따라서 제2처분은 위법하고, 이를 지적하는 원 고의 이 부분 주장은 이유 있다. 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)의 적응증별 세부 급여 기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적응증 5) 전이성(속발성) 뇌종양 가) 병소의 개수가 10개 이하인 아래와 같은 경우 - 아 래 - (1) 원발부위 불명암 (2) 원발부위가 명확한 경우 원발암에 의한 여명 예상기간이 3개월 이상인 경우 나) 전뇌방사선치료 후 재발한 경우로서 환자상태 등을 고려하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우에는 사례별로 인정함 나. 수기료 산정방법 1) 치료계획을 달리하여 시행한 뇌정위적방사선수술 가) 동일병소 또는 다발병소에 날짜를 달리하여 시술하더라도 수기료는 1회만 인정 나) 다만, 1차 뇌정위적수술 후 f/u시 발견된 동일병소 재발 혹은 새로운 병소(new lesion)에 대하여는 별도의 치료계획과 수술 수기료를 각각 인정(통상 MRI f/u 기 간은 3개월 간격으로 봄) 2) 뇌정위적방사선분할수술(FSRS) 날짜를 달리하여 여러 번 나누어 시행하더라도 다 412-1 뇌정위적방사선수술 수기료 1회로 인정 3) 뇌정위적방사선수술(SRS)과 FSRS 병행 시행 다발성 병변일 경우 각 병소별로 치료방 법을 선택하여 동시 시행이 가능함. 따라서, 다발성 병소 치료와 같이 수기료는 1회로 인정 - 11 - (1) 제2수술과 관련된 B에 대한 진료이력은 아래와 같다. 〔생략〕 (2) 이 사건 제2고시 규정에 따르면, 뇌정위적방사선수술(감마나이프 등 이용) 이 급여대상으로 인정받기 위해서는 전이성(속발성) 뇌종양의 경우, 가) 병소의 개수가 10개 이하인 경우로서 (1) 원발부위가 불명한 암이거나, (2) 원발부위가 명확한 경우 원발암에 의한 여명 예상기간이 3개월 이상인 경우여야 하고, 나) 전뇌방사선치료 후 재발한 경우로서 환자상태 등을 고려하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우여야 한 다. 또한 뇌정위적방사선수술의 수기료 산정방법은 원칙적으로 동일병소 또는 다발병 소에 날짜를 달리하여 시술하더라도 수기료는 1회만 인정하되, 다만 1차 뇌정위적수술 후 f/u 1) 시 발견된 동일병소 재발 혹은 새로운 병소에 대하여는 별도의 치료계획과 수 술 수기료를 각각 인정한다. (3) 앞서 본 B의 진료 및 수술 이력 등에 의하면, 원고는 B에 대하여 2차 감 마나이프 수술 후 경과관찰 중 새로운 두 개 병변(전이성 뇌종양)을 발견하였고, 그에 대하여 별도의 수술로서 제2수술을 하였음을 인정할 수 있다. 그렇다면, 제2수술은 전 이성 뇌종양 등의 적응증이 있는 환자에 대하여 이루어진 뇌정위적방사선수술이고, 2 차 감마나이프 수술 후 f/u시 발견된 새로운 병소에 대해 시술된 것이므로 이 사건 제 2고시 규정이 정한 요양급여비용 지급 요건을 충족한다(B는 원발부위가 명확하고, 여 명 예상기간이 3개월 이상인 경우에 해당한다). (4) 피고는 이에 대하여 ‘이 사건 제2고시 규정이 통상 MRI f/u 기간은 3개월 1) “follow up”의 약자로 추적관찰을 의미한다. - 12 - 간격으로 본다고 정하고 있음에도, 원고가 충분한 사유 없이 2차 감마나이프 수술일로 부터 3개월이 경과하기 전에 제2수술을 하였으므로 요양급여비용 지급 요건을 충족하 지 못하였다’는 취지로 주장한다. 그러나 위 주장은 아래와 같은 이유에서 받아들일 수 없다. ① 이 사건 제2고시 규정은 뇌정위적수술 후 추적관찰이 이루어진다는 전 제 하에 수기료 산정방법을 정하고 있는데, 이는 감마나이프 등 수술 후 일정 기간 동 안 동일병소 또는 새로운 병소의 발생 여부를 추적관찰하는 것이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 최적의 방법이라는 점을 고려한 것이다. 따라서 추적관찰 을 위한 MRI 촬영 기간 역시 위와 같은 맥락을 고려하여 합리적으로 해석하여야 하고, 고정적.불가변적인 기간으로 해석할 것은 아니다. 즉, 뇌정위적수술 후 3개월이 경과 하지 않은 때 MRI 촬영이 이루어졌다고 하더라도, 환자의 건강증진을 위한 의학적인 이유가 있다면 이 사건 제2고시 규정이 정한 요양급여 인정기준에 부합한다고 보아야 한다. 2) ② 원고는 2016. 5. 10. 2차 감마나이프 수술 이후 추적관찰을 하는 과정에 서 B에게 하지 위약 등 신경학적 증상이 발생하자 새로운 병변 발생을 의심하였고, 이 에 2차 감마나이프 수술 이후 약 2개월이 경과한 2016. 7. 12. 뇌 MRI 검사를 하였으 며, 실제로 새로운 병변을 발견하였다. 이와 같은 경위에 비추어 보면, 이 사건 병원이 B에 대하여 한 MRI 검사는 환자의 건강을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최 2) 한정된 재원을 이용하는 국민건강보험제도의 취지와 목적을 고려하면 요양급여인정 기준은 기본적으로 제한적, 한정적으로 해석하는 것이 타당하나, 추적관찰 과정에서 MRI 촬영이 필요하다고 인정되는 경우까지 그 기간을 경직되게 적용하는 것은 상위 법령(구 요양급여규칙 별표 제1의 가항)이 정한 요양급여의 일반원칙[“요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신 상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다”]에 반한다. 이 사건 제2고시 규정이 MRI f/u 기간을 엄 격하게 3개월로 규정한 것이 아니라, “통상 MRI f/u 기간은 3개월 간격으로 봄”이라고 정한 것도 같은 취지로 해석된다. - 13 - 적의 방법으로 실시한 것이라고 평가할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 자기공명영상진단(MRI)에 관한 급여기준을 별도로 두 고 있는데[구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2016. 6. 30. 보건복지부 고시 제2016-118호) 제3장 다246 자기공명영상진단 항목 등 참조, 이하 ‘MRI 급여기 준’이라 한다], MRI 급여기준에서 MRI의 횟수나 간격 등에 대해 별도로 정하고 있다. 그렇다면, MRI 횟수나 간격은 MRI 자체가 적정한 요양급여의 제공에 해당하는지 여부 를 판단하는 기준으로 삼으면 족하고, 더 나아가 감마나이프 수술이 적정한 요양급여 의 제공에 해당하는지 여부를 판단하는 기준으로까지 볼 것은 아니다. 더욱이 MRI 급 여기준에 따르면, 환자상태 변화가 있거나 새로운 병변이 발생하는 등 진료상 추가촬 영의 필요성이 있는 경우에는 요양급여대상이 될 수 있도록 정하고 있는바, B의 경우 새로운 신경학적 증상이 나타나고, 병변이 발생하여 추가촬영의 필요성이 있었으므로 MRI 간격이 3개월에 미달한다는 이유만으로 제2수술이 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 볼 수 없다. 3) 제3처분의 적법 여부에 관한 판단 가) 원고의 구체적 주장 요지 황금순은 전형적인 변이협심증 양상이 아니었고, 명확한 가역적인 원인이 없 었으며, 심장급사의 가족력이 있는 심실 세동 재발의 고위험 환자로 2차 심정지의 예 방이 필요하였다. 따라서 제3수술은 관계 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당한 다. 나) 관계 법령 보건복지부장관은 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2008. 5. - 14 - 1. 보건복지부 고시 제2008-31호)을 통해 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥] 인정 기준을 아래와 같이 정하였다(이하 ‘이 사건 제3고시 규정’이라 한다). 이 사건 제3고시 규정은 국민건강보험법 제41조 제3항, 구 요양급여규칙 제5조 제2항의 위임에 근거한 법령보충적 행정규칙의 성격을 갖는다. 다) 구체적 판단 앞서 든 증거, 을 제3, 10 내지 13호증의 각 기재, 이 법원의 G원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 제3수술은 관계 법령이 정한 요양급여기준에 부합 한다고 볼 수 없다. 따라서 제3처분은 적법하므로, 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. (1) 제3수술과 관련된 D의 진료 이력은 아래와 같다. 〔생략〕 (2) 이 사건 제3고시 규정은 ‘일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지’의 경우에만 ICD 거치술을 요양급여대상으로 정하고 있다. 돌연사 위험(sudden death risk)이 있는 환자에서 심장돌연사(sudden cardiac death)의 위 험을 줄이면서 생존(survival)을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하되, 다음에 해당되는 경우에는 요양급여(일부본인부담)를 인정하며, 동 기준 이외 시행한 경우 시술료 및 치료재료 요양급여비용은 전액 본인이 부담함. - 다 음 - 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지 (이하 생략) - 15 - (3) 피고는 제3수술이 적정한 요양급여에 해당하는지 여부를 심사하기 위하여 순환기내과 분과위원회에 사안을 회부하였다. 전문가들로 구성된 위 분과위원회 심사 위원들은 D에 대한 응급초진기록, 구급활동일지, 간호기록, 퇴원기록, 검사내역, 심장혈 관조영술 판독지, 약제투약 이력, 관련 영상 등의 자료를 검토한 후 상세한 논의를 거 쳐 과반수 의견으로 제3수술이 요양급여인정기준에 부합하지 않는다고 결정하였다. 피 고는 이를 기초로 D의 증상이 변이형 협심증의 양상을 띄고 관동맥 경축으로 인한 심 실세동의 가능성이 높음에도, 이 사건 병원이 충분한 검증 없이 제3수술을 하였다고 보아 제3처분을 하였다. 분과위원회 회의자료를 비롯하여 이 법원에 제출된 증거들을 종합적으로 살펴볼 때, 피고의 판단 기초가 된 사실인정에 중대한 오류가 있다거나, 그 판단 결과가 현저히 타당성을 잃었다고 보이지 않는다. (4) 설령 피고의 판단과 달리 D의 증상이 변이형 협심증이나 관동맥 경축으로 인한 심실세동이 아니라고 하더라도, D의 증상이 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아니라는 점을 인정할 만한 자료가 없다. 원고 역시 ‘D에 대한 명확한 가역적인 원인이 없고 심장급사의 가족력이 있는 환자였기에 재발 예방을 위해 제3수술이 필요 했다’는 취지로 주장할 뿐, D의 증상이 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아니 라는 점에 대하여 구체적인 증명을 하지 못하고 있다. 그렇다면 제3수술이 관계 법령 이 정한 요양급여 인정기준에 부합한다고 볼 수 없다. 4. 결론 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다. - 16 - [별지] 관계 법령 ■ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ③ 요양급여의 방법ᆞ절차ᆞ범위ᆞ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 3) ⑧ 제1항부터 제7항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ᆞ심사ᆞ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ■ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사ᆞ지급) ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사 ᆞ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 구 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준(보건복지부 고시 제2015-143호) 제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제41조제2항 및 제3항에 따른 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제45조 및 46조에 따른 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 그 밖에 심사평가원의 원장이 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정 되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 3) 이 사건에 적용되는 법령은 구 국민건강보험법(2022. 12. 27. 법률 제19123호로 개정되기 전의 것) 제47조 제7항이나, 편의상 현행 법령으로 기재한다. - 17 - ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요 양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ᆞ공단 및 건강보험심사평가원의 의 견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요 가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적 으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2016. 6. 30. 보건복지부고시 제2016-118 호) 제3장 영상진단 및 방사선치료료 항 목제 목세부인정사항 다246 자기 공명영상진 단 자기공명영상 진단(MRI)의 급여기준 1. 일반원칙 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여) 2. 질환별 급여대상 가. 암 (1) 원발성 암(부위별) - 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암 (2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별) - 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관 (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등 (4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다. - 18 - 나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 (1) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함) (2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌 지주막하출혈, 모야모야병 등) (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물 등 (중략) 3. 산정횟수 가. 진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 나. 추적검사 (1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함. - 아 래 - (가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회 다만, 뇌종양ᆞ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척 수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함. (나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회 (다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격 (라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사 1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마 다 1회씩 4년간 2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마 다 1회씩 (마) 수술, 방사선ᆞ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌 혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성종양의 장기추적검사 와 동일하게 적용함. (2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인 정함. 다. 위 2.의 마~바. 에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함. 라. 위 2.의 사. 에 해당하는 질환은 진단시 1회 인정하되, 이후 - 19 - 끝. 환자상태 변화가 있어 추가 촬영한 경우에는 인정함. 마. 위 2.의 아. 에 해당하는 경우 1회 인정하되, 환자상태 변화 가 있거나 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함. 4. 상기 2~3항 급여 인정범위 이외 「본인일부부담금 산정특례 에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5~7 중 진단 받은 질환의 특성상 특 정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 5. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행 된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여ᆞ비급여 목록표 및 급여 상대가치점 수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포 함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기 준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)