의사인 원고가 비의료인이 개설한 병원의 개설명의자이자 병원장으로 근무하며 요양급여비용을 청구함

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 12부 판 결 사 건2022구합89043 요양급여비용재환수처분 취소청구 원 고A 피 고**** 변 론 종 결2024. 5. 16. 판 결 선 고2024. 6. 27. 주 문 1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다. 청 구 취 지 피고가 2022. 11. 2. 원고에 대하여 한 991,469,140원, 1,065,380,270원의 각 요양급여 비용 환수처분을 취소한다[원고는 소장에서 ‘피고가 2022. 11. 2. 원고에 대하여 한 각 요양급여비용 환수처분을 취소한다’고 청구취지를 기재하였다가, 피고가 2024. 2. 21. 원고에게 요양급여비용 환수결정금액 감경 통보를 하자 청구취지 및 청구원인 변경신 청서를 제출하여 ‘피고가 2024. 2. 21. 원고에 대하여 한 각 요양급여비용 재환수처분 - 2 - 을 취소한다’고 청구취지를 변경하면서, 행정소송법 제22조에 의한 소 변경을 신청한다 고 기재하였다. 그런데 요양급여비용 환수처분에 있어 행정청이 환수대상자에 대하여 환수처분을 한 후 그 환수처분의 하자를 이유로 환수금의 액수를 감액하는 경우에 그 감액처분은 감액된 환수금액 부분에 관하여만 법적 효과가 미치는 것으로서 당초 환수 처분과 별개 독립의 부당이득 환수처분이 아니라 그 실질은 당초 환수처분의 변경이 고, 그에 의하여 환수금의 일부취소라는 환수대상자에게 유리한 결과를 가져오는 처분 이므로 당초 환수처분이 전부 실효되는 것은 아니다. 따라서 그 감액처분으로도 아직 취소되지 않고 남아 있는 부분이 위법하다 하여 다투는 경우, 항고소송의 대상은 당초 환수처분 중 감액처분에 의하여 취소되지 않고 남은 부분이고, 감액처분이 항고소송의 대상이 되는 것은 아니다(대법원 2008. 2. 15. 선고 2006두3957 판결 참조). 그러므로 원고가 청구취지 및 청구원인 변경신청서 제출로써 취소를 구하는 대상은 ‘피고가 2022. 11. 2. 원고에 대하여 한 각 요양급여비용 환수처분 중 감액되고 남은 부분’으로 선해한다]. 이 유 1. 처분의 경위 가. 종전 요양급여비용 환수처분 및 그 취소 경위 등 1) 의사인 원고는 2005. *. *.부터 2007. *. **.까지 서울 **** ***-* 소재 B요양 병원(원래 명칭은 ‘B병원’이었으나, 2006. 5. 2. ‘****’으로 변경되었다. 이하 명칭 변경 전후를 불문하고 칭할 때는 ‘이 사건 병원’이라 한다)의 개설명의자이자 병원장으 로 위 병원에서 근무하였다. - 3 - 2) 피고는 2013. 9. 23. 원고에게 “원고가 의료법 제33조 제2항의 개설기준을 위반 하여 의료기관을 개설한 자(C)에게 2005. *. *.부터 2007. *. **.까지 고용되어 의료행 위를 하였다.”는 이유로 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제52조 제1항에 근거하여 위 기간 동안 B병원에 지급된 요양급여 비용 2,478,672,830원, ****에 지급된 요양급여비용 2,663,450,670원을 각 환수하 는 처분을 하였다(이하 ‘종전 처분’이라 한다). 3) 원고는 종전 처분에 대해 원고를 고용한 사람은 의사 D이지 비의료인 C가 아 니므로 이 사건 병원은 이른바 사무장 병원이 아니라는 주장을 포함하여 위 처분의 처 분사유가 인정되지 않고, 재량을 일탈.남용한 위법이 있다고 주장하며 위 처분의 취 소를 구하는 소송을 제기하였는데, 제1심법원은 2014. 7. 17. 종전 처분의 처분사유가 모두 인정되고, 재량권 일탈.남용의 사정도 없다고 판단하여 원고의 청구를 기각하였 고(이 법원 2013구합*****호), 항소심 법원도 2015. 2. 17. 원고의 항소를 기각하였다 (서울고등법원 2014누*****호). 4) 이에 대하여 원고가 상고를 제기하였는데, 대법원은 2020. 6. 4. 원심이 ‘이 사 건 병원은 비의료인인 C가 의사인 원고 등의 명의를 순차로 차용하여 개설한 것이고, 원고는 C가 이 사건 병원의 개설자라는 사실을 알고 있었다고 판단’한 부분 등에는 위 법이 없다고 보면서도, ‘요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여 비용의 액수, 의 료기관 개설.운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성 과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등 의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수 하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈. - 4 - 남용한 때에 해당한다’는 이유로 원심판결을 파기하였고(위 법원 2015두*****호), 파기 환송 후 항소심 법원은 2020. 10. 22. 원고의 청구를 인용하여 종전 처분을 취소하였으 며(서울고등법원 2020누*****호), 위 판결은 그대로 확정되었다. 나. 피고의 요양급여비용 재환수처분 및 감액 통보 경위 등 1) 피고는 위 대법원 2015두***** 판결이 선고된 후 2021. 1.경 이른바 사무장 병 원이 지급받은 요양급여비용 상당액을 부당이득징수할 때에 적용할 재량준칙인 ‘불법 개설 요양기관 환수결정액 감액.조정 업무처리지침’을 마련하였다(이하 ‘종전 지침’이 라 한다). 2) 피고는 2022. 11. 2. 원고에게 ‘요양급여비용 환수결정액에 대하여 종합적으로 판단한 결과 일부 감경된 금액으로 재환수결정 한다’면서 공단부담금에 대해서만 감경 을 적용하여 구 국민건강보험법 제52조 제1항에 근거하여 B병원에 지급된 요양급여비 용 1,894,187,350원, ****에 지급된 요양급여비용 2,037,988,940원을 각 환수하는 처분을 하였다. 3) 원고가 2022. 12. 15. 위 각 처분의 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하여 소송 이 계속되던 중 대법원 2023. 8. 18. 선고 2022두***** 판결 등은 종전 지침이 정한 감액.조정 기준이 객관적으로 합리성이 있다고 보기 어렵고, 이를 기계적으로 적용하 여 처분에 이를 경우에는 의무위반의 내용에 비하여 징수금이 과중하여 사회통념상 현 저하게 타당성을 잃는 결과를 초래할 가능성이 크므로, 위 지침은 상위법령의 규정과 입법 목적, 비례의 원칙 등에 반하여 객관적으로 합리성이 없다고 판단하였다. 그러자 피고는 2023. 11.경 본인일부부담금의 감경조항을 신설하고 공단부담금 감경 항목과 비율을 수정하여 ‘의료법 및 약사법 등을 위반하여 불법으로 의료기관.약국을 개설. - 5 - 운영(사무장 병원)한 자에 대한 부당이득 환수결정금액 중 자진신고 또는 불법성 가담 여부 등을 종합적으로 고려하여 요양급여비용 및 건강검진비용 환수 결정금액의 감경 비율을 정하기 위한 목적’의 내부 재량준칙인 “불법개설 기관 처분(감면) 업무처리지 침”을 새로 마련하였다(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다). 이 사건 지침에서 정한 항목별 세부 감액비율은 아래와 같다. 〔생략〕 4) 피고는 이 사건 지침에 따라 원고의 감경비율을 60%로 결정하여 2024. 2. 21. 원고에 대한 환수금액을 B병원에 지급된 요양급여비용은 991,469,140원으로, B요양병 원에 지급된 요양급여비용은 1,065,380,270원으로 각 감경한다고 통보하였다(이하 원고 에 대한 2022. 11. 2. 자 각 요양급여비용 환수처분 중 위와 같이 감액되고 남은 부분 을 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 28호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 각 처분의 위법 여부 가. 절차적 위법 여부 1) 원고는 피고가 이 사건 각 처분을 하면서 처분기준을 설정.공표하지 않았으므 로 이 사건 각 처분에는 행정절차법 제20조 제1항을 위반한 위법이 있다고 주장한다. 그러나 피고가 이 사건 각 처분을 하기에 앞서 종전 지침 및 이 사건 지침을 마련하여 - 6 - 처분기준을 설정하였음은 앞서 본 바와 같고, 다만 피고가 위 각 지침을 공표하였음을 인정할 증거가 제출되지는 않았으나, 행정청이 행정절차법 제20조 제1항의 처분기준 사전공표 의무를 위반하여 미리 공표하지 아니한 기준을 적용하여 처분을 하였다고 하 더라도, 그러한 사정만으로 곧바로 해당 처분에 취소사유에 이를 정도의 흠이 존재한 다고 볼 수는 없으므로(대법원 2020. 12. 24. 선고 2018두45633 판결 참조), 행정청의 처분기준 설정.공표의무 위반이 독자적 취소사유임을 전제로 한 원고의 주장은 더 나 아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 2) 원고는 피고가 이 사건 각 처분을 하면서 처분의 근거와 이유를 제시하지 않아 행정절차법 제23조 제1항을 위반하였다고 주장한다. 그러나 처분서에 기재된 내용, 관 계 법령과 해당 처분에 이르기까지 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당 시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그 에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우 에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다고 하더라도 이 를 들어 처분을 취소하여야 할 절차상 하자로 볼 수 없다(대법원 2019. 12. 13. 선고 2018두41907 판결 등 참조). 앞에서 본 원고가 종전 처분을 다투어 종전 처분이 취소 된 과정 및 이 사건 각 처분이 이루어진 경위 등에 비추어 보면, 원고로서는 이 사건 각 처분의 근거와 이유를 충분히 알 수 있었다고 봄이 타당하다. 원고의 이 부분 주장 도 이유 없다. 나. 재량권 일탈.남용 여부 1) 원고의 주장 이 사건 지침 역시 종전 지침과 마찬가지로 요양급여비용 환수처분의 본질 등에 - 7 - 부합하지 않아 객관적으로 합리성을 결여하였고, 따라서 그에 따른 이 사건 각 처분에 는 재량권을 일탈.남용한 위법이 있다. 2) 관련 법리 구 국민건강보험법 제52조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보 험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격 도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면, 구 국 민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조). 위와 같은 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관 이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지, 요양급여대 상에 해당하는지, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과 잉진료가 이루어진 것인지 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서 의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인 이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다. 따라서 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 특정 항목 에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 아니한 채 징수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반한 경우 그 징수처분은 재량권을 - 8 - 일탈.남용한 처분으로서 위법하다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결, 대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결 등 참조). 그리고 상급행정기관이 소속 공무원이나 하급행정기관에 대하여 업무처리지침이 나 법령의 해석.적용 기준을 정해 주는 ‘행정규칙’은 일반적으로 행정조직 내부에서만 효력을 가질 뿐 대외적으로 국민이나 법원을 구속하는 효력이 없다. 처분이 행정규칙 을 위반하였다고 해서 그러한 사정만으로 곧바로 위법하게 되는 것은 아니고, 행정규 칙을 따른 것이라고 해서 적법성이 보장되는 것도 아니다. 처분이 적법한지는 행정규 칙에 적합한지가 아니라 상위법령의 규정과 입법목적 등에 적합한지에 따라 판단하여 야 한다(대법원 2013. 9. 12. 선고 2011두10584 판결 등 참조). 다만 재량권 행사의 기준으로 마련된 행정청 내부의 사무처리준칙, 즉 재량준 칙을 정하는 것은 행정청의 재량에 속하므로 그 재량준칙이 헌법 또는 법률에 합치되 지 않거나 객관적으로 합리적이라고 볼 수 없어 재량권을 남용한 것이라고 인정되지 않는 이상 행정청의 의사는 가능한 한 존중되어야 한다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두28783 판결, 대법원 2019. 7. 25. 선고 2016두54688 판결 등 참조). 3) 구체적 판단 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들에 비추 어 보면, 피고가 이 사건 지침에 따라 이 사건 각 처분을 함에 있어서 재량권을 일 탈.남용하였다고 보기 어렵다. 원고의 주장은 받아들이기 어렵다. 가) 국민건강보험제도는 공공복리를 위한 것으로서 강한 공익성을 지니고, 국민 건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여 - 9 - 비용을 엄격하게 통제ᆞ관리하여야 할 공익적 필요가 크다. 이 사건의 경우 피고가 지 급한 요양급여비용의 규모 등을 고려할 때, 이 사건 각 처분이 도모하고자 하는 위와 같은 공익적 필요가 이로 인해 원고가 입게 될 불이익에 비해 작다고 할 수 없다. 나) 피고는 앞서 본 관련 법리의 취지에 따라 내부 재량준칙을 재차 개정하여 이 사건 지침을 마련하였고, 그에 따라 이 사건 각 처분을 하였다. 이 사건 지침은 종 전 지침에 비하여 환자 본인부담금에 대하여도 환수금액을 감경할 수 있도록 하였고, 개설명의자에 대한 감경비율의 범위를 최대 40%에서 최대 90%로 확대하였으며, 실운 영자 및 개설명의인의 역할과 실질적인 이득 정도 또는 요양급여 내용의 적정 여부 등 을 비롯한 각종 감경항목별로 그 비율과 구간을 세분화 및 구체화하였다. 즉 이 사건 지침은, 자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지(허위 청구 여부) 또는 과잉 진료한 사실은 없는지(부당 청구 여부) 등을 살펴 그 부당청구 금액에 따라 25개 구간을 설정하여 최대 25%까지 환수금액을 감경할 수 있게 하였고, 의료기 관 운영성과의 귀속 및 이익배분에의 참여 정도에 따라 위반행위의 중대성을 4개 구간 으로 구별하여 최대 20%까지 환수금액을 감경할 수 있게 하였으며, 개설명의자나 실운 영자 행위의 불법성 경중을 나누고 그에 따라 개설명의자의 경우 최대 15%, 실운영자 의 경우 최대 5%까지 환수금액을 감경할 수 있게 하였고, 불법운영 기간과 요양급여비 용 금액에 따라 각 최대 10%까지 환수금액을 감경할 수 있게 하는 등 각 항목별로 세 부 구간을 설정하여 그 위반 정도에 따라 환수금액이 달라질 수 있도록 하였다. 이 사건 지침은 앞서 살펴본 부당이득징수 금액에 관한 재량권을 행사함에 있 어서 고려하여야 할 사정들을 대부분 충실하게 반영하고 있는 것으로 보인다. 그 밖에 이 사건 지침이 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 객관적으로 합리적이지 않다고 볼 - 10 - 특별한 사정은 보이지 않는다. 다) 피고는 이 사건 지침을 적용하여 아래와 같이 항목별 감경비율을 정한 후 전체 요양급여비용의 60%를 감경하여 이 사건 각 처분을 하였다. 〔생략〕 이에 대하여 원고는 ‘개설명의자가 얻은 이익의 정도가 가장 낮고, 자격을 갖춘 의료인이 적법한 진료를 제공한 경우’에도 이 사건 지침에 의하면 최대 45% 감경에 그 친다는 점에서, 이 사건 지침 역시 ‘개설명의인이 얻은 이익의 정도’와 ‘의료인이 적법 한 진료를 제공하였는지 여부’에 대한 감액비율 한도를 지나치게 낮게 설정함으로써 관련 법리를 반영하지 못하여 합리성을 결여하였다고 주장한다. 그러나 구 국민건강보험법 제52조 제1항에 의한 부당이득징수 금액은 위 두 가 지 사정들뿐 아니라 관련 법리에서 설시한 여러 사정들을 고려하여 결정함이 타당한 데, 이 사건 지침은 관련 법리에서 말한 여러 사정들을 두루 고려하면서 ‘개설명의인이 얻은 이익의 정도’ 항목과 관련하여 최대 20%, ‘의료인이 적법한 진료를 제공하였는지 여부’ 항목과 관련하여 최대 25% 감경할 수 있도록 하여 오히려 위 각 항목을 가장 비 중 있게 반영하고 있다. 나아가 의료법령이 의료기관 개설자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 자로 엄격히 제한하고 있는 것은 건전한 의료질서를 확립하고, 영리 목적으로 의료기관을 개설하는 경우에 발생할지도 모르는 국민 건강상 의 위험을 미리 방지하고자 하는 데에 그 취지가 있는 것으로, 의료인이나 의료법인 등이 아닌 자가 의료기관을 개설하여 운영하는 행위는 형사처벌의 대상이 되는 범죄행 위에 해당할 뿐만 아니라, 거기에 따를 수 있는 국민보건상의 위험성에 비추어 사회통 념상으로 도저히 용인될 수 없는 정도로 반사회성을 띠고 있다(대법원 2003. 4. 22. 선 - 11 - 고 2003다2390, 2406 판결, 대법원 2022. 4. 14. 선고 2019다299423 판결 등 참조). 다 른 한편 사무장 병원은 의료인이 아닌 자의 운영과 자본에 기반을 둔 연유로 상대적으 로 적정한 진료보다는 영리추구에 더 치중하는 경향을 보이고, 국민건강보험 재정 누 수의 원인 중 하나가 되고 있음을 부인할 수 없다. 따라서 의료법령을 위반하여 이른 바 사무장 병원의 형태로 운영된 의료기관은 환자의 건강을 위협하고 의료질서를 훼손 시키며, 국민건강보험 재정의 건전성에 악영향을 미칠 우려 또한 크므로 그 위반행위 를 엄격히 제재할 필요가 있다. 이는 실제 의료행위 자체는 의료인 자격을 갖춘 의사 에 의하여 행하여졌다고 하더라도 마찬가지이므로, 원고 주장처럼 이 사건 병원에서 의료인에 의한 적법한 진료가 제공되었다거나, 원고가 C 등으로부터 보수만 받고 수익 배분을 받지 않았다는 이유만으로 원고에 대한 환수금액을 대폭 감경하여야 한다고 볼 것은 아니다. 이 사건 각 처분이 원고에게 합계 약 20억 원에 달하는 금액의 환수를 명하고 있기는 하나, 이는 이 사건 지침에 따라 전체 요양급여비용의 60% 감경이 이루 어졌음에도 불구하고 전체 요양급여비용 자체가 합계 약 50억 원이 넘는 거액인 사실 에 주로 근거한다. 이러한 점에 비추어 알 수 있는 이 사건 병원을 이용한 환자 수나 그 시설 규모 등을 감안할 때 이 사건 병원이 초래한 국민보건상의 위험성은 다른 병 원에 비해 월등히 높았다고 할 것인 점 등을 고려하면, 이 사건 각 처분이 원고에게 위 금액의 환수를 명하는 것은 원고 행위의 불법성이 중하였기 때문이지, 이 사건 지 침의 각 항목별 감경비율이 객관적 합리성을 결여하였기 때문이라고 볼 수는 없다(한 편 원고는 이 사건 지침의 위법성을 다투고 있을 뿐, 이 사건 각 처분이 이 사건 지침 에 따라 고려하여야 할 사정들을 제대로 적용하지 않았다는 등의 주장은 특별히 하고 있지 않다). - 12 - 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 13 - 별지 관계 법령 ■ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제52조(부당이득의 징수) ① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기 관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ■ 구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 개정되기 전의 것) 제30조(개설) ② 다음 각호의 1에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 다만, 제1호의 의료인 은 1개소의 의료기관만을 개설할 수 있으며, 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사 는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가 또는 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다) 4. 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리법인 5. 정부투자기관관리기본법의 규정에 의한 정부투자기관·지방공기업법에 의한 지방공사 또 는 한국보훈복지의료공단법에 의한 한국보훈복지의료공단. 끝.