정형외과의원을 운영하며 마취료와 내원일수를 실제와 다르게 청구하고 본인부담금을 과다 징수함

- 1 - 서 울 행 정 법 원 제 6부 판 결 사 건2025구합53704 업무정지처분취소 원 고A 피 고보건복지부장관 변 론 종 결2026. 3. 20. 판 결 선 고2026. 6. 12. 주 문 1.피고가 원고에게, 2025. 1. 10.에 한 146일(2025. 9. 15.부터 2026. 2. 7.까지)의 요 양기관 업무정지 처분 및 2025. 1. 16.에 한 124일(2025. 9. 15.부터 2026. 1. 16.까 지)의 의료급여기관 업무정지 처분을 모두 취소한다. 2.소송비용은 피고가 부담한다. 청 구 취 지 주문과 같다. - 2 - 이 유 1.처분의 경위 가. 원고는 ****에서 ‘****’(이하 ‘이 사건 기관’이라 한 다)을 운영하는 의사이다. 나. 피고는 20xx. x. xx.부터 20xx. x. xx.까지 이 사건 기관에 대하여 조사대상기간 을 20xx. xx. x.부터 20xx. xx. xx.까지(총 36개월)로 하여 현지조사(이하 ‘이 사건 현지 조사’라 한다)를 실시하였다. 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 토대로 아래와 같은 이유에서 원고에게, 20xx. x. xx. 구 국민건강보험법(2024. 1. 23. 법률 제20092호로 개정되기 전의 것, 이하 같 다) 제98조 제1항 제1호에 근거하여 146일의 요양기관 업무정지 처분(이하 ‘이 사건 요양기관 업무정지 처분’이라 한다)을, 20xx. x. xx. 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 근거하여 124일의 의료급여기관 업무정지 처분(이하 ‘이 사건 의료급여기관 업무정지 처분’이라 하고 이 사건 요양기관 업무정지 처분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다) 을 하였다. ■ 이 사건 요양기관 업무정지 처분 ❍마취료 거짓청구(735,393,597원) - 실제 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-척수신경후지(바-25아)를 시행하지 않았음에 도 시행한 것으로 마취료를 요양급여비용으로 청구 ❍본인부담금 과다징수(13,749,312원) - 국민건강보험법 제41조 제1항의 규정에 의한 요양급여를 제공하는 경우에는 같은 법 제44조, 같은 법 시행령 제19조 제1항 등에 따라 본인이 부담할 비용을 정확하게 산정 하여 징수하여야 함에도, 아래와 같이 이학요법료를 인정기준 외 별도 징수하는 등 본 인부담금을 과다하게 징수 -아래 - - 3 - ᆞ 이학요법료 인정기준 외 별도 징수(2,949,012원) ᆞ 치료재료비용 인정기준 외 별도 징수(10,093,300원) ᆞ 검사료 인정기준 외 별도 징수(707,000원) ❍내원일수 거짓청구(299,900원) - 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 요 양급여비용으로 청구 ■ 이 사건 의료급여기관 업무정지 처분 ❍마취료 거짓청구(42,030,441원) - 실제 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-척수신경후지(바-25아)를 시행하지 않았음에 도 시행한 것으로 마취료를 의료급여비용으로 청구 ❍본인부담금 과다징수(137,164원) - 의료급여법 제7조 제1항의 규정에 의한 의료급여를 제공하는 경우에는 같은 법 제10 조, 같은 법 시행령 제13조 제1항 등에 따라 본인이 부담할 비용을 정확하게 산정하여 징수하여야 함에도, 아래와 같이 이학요법료를 인정기준 외 별도 징수하는 등 본인부담 금을 과다하게 징수 -아래 - ᆞ 이학요법료 인정기준 외 별도 징수(28,464원) ᆞ 치료재료비용 인정기준 외 별도 징수(100,700원) ᆞ 검사료 인정기준 외 별도 징수(8,000원) [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.관계 법령 ▣ 구 국민건강보험법(2024. 1. 23. 법률 제20092호로 개정되기 전의 것) 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ᆞ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 ▣ 의료급여법 - 4 - 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ᆞ군수ᆞ구청장에 게 급여비용을 부담하게 한 경우 3.이 사건 각 처분의 위법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 처분사유의 부존재 가) 이 사건 각 처분사유 중 마취료 거짓청구에 대하여, 피고는 조사대상 기간 동안 이 사건 기관으로부터 ‘척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-척수신경후지’로 급 여비용이 청구된 건 중 해당 진료기록부에 ‘PDNB’ 1) 가 기재되어 있지 않은 경우를 모 두 거짓청구라고 보았으나, 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-척수신경후지를 시행 함에 있어 진료기록부에 ‘PDNB'라고 반드시 기재하여야 하는 것이 아니어서 그것만으 로는 마취료를 거짓청구했다고 단정할 수 없음에도 피고는 각 수진자에 대한 개별 진 료 내용을 구체적으로 확인한 적 없이 이 사건 각 처분을 하였으므로 이는 위법하다. 나) 이 사건 각 처분의 처분사유 중 내원일수 거짓청구 부분은 단순 착오에 의 한 것이므로 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호 의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하지 않는다. 2) 재량권의 일탈ᆞ남용 이 사건 각 처분으로 인하여 원고가 입게 될 불이익을 고려하면 이는 비례의 원 칙을 위반하여 재량권을 일탈ᆞ남용한 것으로 위법하다. 1) Posterior Division Nerve Block - 5 - 나. 판단 1) 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들, 을 제4, 5, 10호증의 각 기재 및 변론 전 체의 취지에 따라 인정되는 다음의 사실 내지 사정들, 즉 ① 국민건강보험공단은 이 사건 기관의 내부 종사자로부터 ‘이 사건 기관이 실제 실시하지 않은 신경차단술 코드 를 진료차트에 기재하거나, 비급여 등 비용이 많이 발생하는 경우에 실비보험을 청구 할 수 있도록 실비보험 한도에 맞추어 진료차트를 분리하여 급여비용을 청구하였다’는 취지의 공익신고를 받은 점, ② 위 공익신고자가 신고 당시 첨부한 9건의 구체적 자료 (수납대장, 전자진료차트 등)에는 ‘수진자 C은 2020. 7. 4. 비만치료를 받았으나 실비보 험 한도에 맞추어 진료차트를 2회(2020. 7. 4. 및 2020. 7. 7.)로 분리한 후 신경차단술 등 내역으로 청구하였다’는 등의 내용이 기재되어 있는데, 신경차단술은 비만치료와 무 관한 것으로 보이고, 실비보험 한도에 맞추어 진료차트를 분리하여 급여를 청구하는 것은 대표적인 부당청구의 유형으로 보이는 점, ③ 국민건강보험공단은 2021. 3.경 원 고에게 자료제출과 방문확인을 요청하였으나 원고는 1차 자료제출에만 응하고 방문확 인은 거듭 거부한 점, ④ 이에 국민건강보험공단은 피고에게 긴급조사를 의뢰하였고 이에 따라 이루어진 이 사건 현지조사 과정에서 원고는 조사원에게 “LA357(PDNB로 진료기록지에 기재)”라고 자필로 작성한 메모(이하 ‘이 사건 메모’라 한다)를 주었고, 이에 현지조사 담당자는 ‘척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-척수신경후지(LA357)’ 항목으로 청구된 건 중 이 사건 기관의 진료기록지에 ‘PDNB’라는 기재가 없는 건을 실제 시행하지 않은 행위로 확정한 점, ⑤ 피고는 위와 같이 작정된 부당청구명단에 대하여 소명기회를 주었으나 원고는 이 사건 현지조사 과정에서 소명을 거부한 점 등 에 비추어 보면, 원고가 이 부분 처분사유와 같은 내용으로 마취료 거짓청구를 한 것 - 6 - 은 아닌지 의심스럽기는 하다. 2) 그러나 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에서는 당해 처분의 적법을 주장하 는 처분청인 피고에게 그 적법 여부에 대한 증명책임이 있는바(대법원 2007. 1. 12. 선 고 2006두12937 판결 참조), 앞서 본 사실관계와 앞서 든 증거들, 갑 제8 내지 15호증 (가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음의 사실 내지 사정들, 즉 ① 피고와 국민건강보험공단은 공익신고와 첨부된 자료만으로는 이 사건 기관의 신경차단술 관련한 청구가 모두 거짓청구라고 판단할 근거가 미비하다고 보고 신경차단술 전건에 대하여 이 사건 현지조사에 나아가기로 한 점, ② 피고는 이 사건 메모에 근거하여 조사대상 기간 동안 이 사건 기관으로부터 ‘척수신경총, 신경근 및 신 경절차단술-척수신경후지(LA357)’로 급여비용이 청구된 건 중 병원 DB에 ‘PDNB’가 기 재되어 있지 않은 경우인 9,978건을 모두 실제 시행하지 않은 행위로 판단하여 부당청 구로 확정한 것인바, 이 부분 처분사유의 근거는 이 사건 메모가 사실상 유일한 점, ③ 이 사건 메모에 “LA357(PDNB로 진료기록지에 기재)”라는 내용이 기재되어 있기는 하 나, 위 메모가 ‘PDNB로 진료기록지에 기재되어 있지 않은 것은 모두 LA357 급여비용 청구 관련 시술을 실제 시행하지 않은 것이다’는 취지로 기재된 것인지 알기 어려운 점, ④ 원고는 해당 급여비용을 청구하기 위하여 진료기록부에 ‘PDNB’를 반드시 기재 하여야 한다고 볼 근거가 없고, 진료기록부에 주사치료나 통상 함께 시행하는 다른 치 료방법 등을 기재함으로써 위 시술행위를 하였다고 표시해둔 경우도 있으며, 피고가 부당청구로 확정한 내역 중에는 진료기록부에 ‘PDNB’가 기재된 경우와 수진자로부터 신경차단술 관련 본인부담금을 받은 내역이 있다고 주장하면서 이에 부합하는 듯한 증 거를 제출하고 있음에도, 피고는 원고가 이 사건 현지조사 과정에서 소명을 거부하였 - 7 - 다는 주장만을 반복할 뿐 이를 구체적으로 반박하지 못하고 있는 점, ⑤ 원고가 이 사 건 현지조사 과정에서 피고 측 담당자가 작성한 부당청구명단에 대한 소명을 거부하면 서 ‘상기 내용에 동의할 수 없으며 행정소송으로 갈음하겠다’고 자필로 기재한 사실은 있으나 위와 같은 소명 거부 사실만을 이유로 이 부분 처분사유가 입증되었다고 보기 도 어려운 점, ⑥ 달리 피고가 이 부분 처분사유와 관련하여 개별 진료 내용을 구체적 으로 확인한 자료도 전혀 없는 점 등을 종합하면, 피고가 주장하는 사정이나 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 조사대상 기간 중 실제 척수신경총, 신경근 및 신경절 차단술-척수신경후지(바-25아)를 시행하지 않았음에도 시행하였다면서 마취료로 거짓 청구한 요양급여비용이 735,393,597원이고 의료급여비용이 42,030,441원임을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 3) 그렇다면 이 사건 각 처분의 주요 처분사유가 되는 ‘마취로 거짓청구’ 부분에 대한 입증이 부족한 이상 이 사건 각 처분은 모두 위법하므로 취소되어야 한다(원고의 이 부분 주장을 받아들이는 이상 나머지 주장에 관하여는 나아가 판단하지 아니한다). 4.결론 따라서 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 모두 인용하기로 하여 주문과 같이 판결 한다. - 8 -